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1、流行性乙型脑炎Epidemic Encephalitis B概述|乙脑病毒|以脑实质炎症为主要病变的急 性传染病|蚊虫传播|夏秋季|高热、意识障碍、抽搐、病理 反射及脑膜刺激征|重症患者伴中枢性呼吸衰竭|病死率高达20%50%，可留有 后遗症流行性乙型脑炎一、病原学二、流行病学三、发病机制与病理解剖 四、临床表现五、实验室检查六、并发症七、诊断与鉴别诊断八、治疗及预后九、预防 病 原 学乙脑病毒zRNA病毒z噬神经z产生特异性抗体:补体结合抗补体结合抗 体体，中和抗体中和抗体和血凝抑制抗体血凝抑制抗体z抵抗力不强流行性乙型脑炎组织培养乙型脑炎 病毒（电镜）乙型脑炎病毒（电镜）流行性乙型脑炎流
2、行 病 学（一）传染源source of infection：| 人畜共患的传染病，| 人或动物受感染后出现病毒血症|人感染后病毒血症期短，（一般少于五日）且血中病毒数量较少,因此病人和隐性感染者不是本病的主要传染源。|猪为100%感染（仔猪），在人流行前2周，本病已在猪中广泛传播。猪是最重要的传染源流行性乙型脑炎（二）传播途径route of transmission：蚊虫是本病的主要传播媒介。 三带喙库蚊.蚊虫通过蚊卵传代，是乙脑病毒的长期储存宿主。蚊虫吸血蚊肠内增殖唾液腺叮咬人 和动物人和动物被感染。流 行 病 学流行性乙型脑炎流 行 病 学流 行 病 学流 行 病 学（三）人群易感性s
3、usceptibility：| 易感者 susceptible person 普遍易感，但感染后呈隐性感染较多。| 感染后获得较持久的免疫力。| 患病为10岁以下儿童多见。流行性乙型脑炎乙脑病人与隐性感染者为1：10002000， 感染后获得持久的免疫力。流行性乙型脑炎流 行 病 学|近年儿童和青少年广泛接种乙脑疫苗，成人 和老年人的发病率相对较高。|小儿易患是血脑屏障不建全，|血脑屏障受了破坏，患囊虫病的病人易感。|疲劳，意外打击，淋雨等易患。养峰人易感。|虫媒病毒300多种，20多种引起脑炎，53%乙脑抗体Igm阳性。流 行 病 学流行性乙型脑炎（四）流行病学特征epidemiologic
4、 feature：22C以上温度蚊虫活跃，蚊虫繁殖适宜. 雨量多、蚊虫孳生密度大。散发性、地域性，广州、海南多见。北方地区为七、八、九三个月。流行性乙型脑炎流 行 病 学2006年山西省运城市临猗县人民医院一位乙脑感染者 发 病 机 制单核巨噬 细胞中枢神经系统乙脑病毒血流直接致病免疫应答脑炎流行性乙型脑炎病 理病变严重、广泛|部位大脑皮质、间脑、中脑病变 最重|类型神经细胞肿胀、变性、坏死 ，淋巴细胞和大单核细胞浸润流行性乙型脑炎血管淋巴管血脑屏障病 理|特征性病变z脑组织坏死软化灶z“血管套”:血管内皮细胞肿胀、坏 死、脱落、扩张、充血，血管周围有 淋巴细胞和单核细胞浸润流行性乙型脑炎临
5、床 表 现|潜伏期 421天，一般10天左右 感染乙脑后症状轻重不一，发病初期，很像上呼吸道感染，部分乙脑患者起病特别急，有高热、头痛、呕吐、嗜睡等表现，儿童可有腹痛、腹泻等表现重症患者还有昏迷、抽搐、吞咽困难、呛咳和呼吸衰竭等症状。重症者常伴中枢性呼吸衰竭，病死率可达5%15%，老年患者死亡率可高达50%70%。流行性乙型脑炎因此 在乙脑流行季节，病人如有发热、头痛、全身不适等症状，应及早送医院检查确诊。|典型病人分4期：z初期（病初13d ）急性起病，高热(体温在12d内高达3940) 、头痛头痛、 呕吐、倦怠及嗜睡。可有颈部强直及抽搐。临 床 表 现流行性乙型脑炎|极期（410天 ）高热
6、 意识障碍 抽搐 呼吸衰竭z高热 fever heat ： 3940C 稽留热，热度高低与病情成正比，平均持续时间为710日，轻者短至45日，重者长达20日以上。流行性乙型脑炎临 床 表 现z意识障碍disorder of consciousness：嗜睡、昏睡、昏迷，神志不清出现越早越重，早至12日，多在38日出现，持续一周，重者达一月。流行性乙型脑炎临 床 表 现z 惊厥eclampsia和抽搐convulsion：由于高热，脑实质炎症及脑水肿所致。多于病程第25d，先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出 现全身抽搐、强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障
7、碍。重者可有呼吸暂停和紫绀。 临 床 表 现流行性乙型脑炎临 床 表 现流行性乙型脑炎z呼吸衰竭respiratory failureu中枢性呼吸衰竭：表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅，双吸气，叹息样呼吸，潮式呼吸，抽泣样呼吸及下颌呼吸，最后呼吸停止。临 床 表 现流行性乙型脑炎u 脑水肿脑疝： 面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高； 昏迷加重； 瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。 小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。 流行性乙型脑炎临 床 表 现u外周性呼衰：脊髓病变引起呼吸肌麻痹呼吸道痰阻，蛔虫喉阻塞 ,肺内感染，主要表现:呼吸困难，胸式或腹式呼吸减弱，呼吸
8、次数先增快后变慢，但节律较为整齐。流行性乙型脑炎临 床 表 现z 神经系统症状和体征：u多在病程l0天内出现，第2周后就较少出现新的神经症状和体征；u 常有浅反射消失或减弱，深反射如膝、跟键反射等先亢进后消失；u 病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激征。u 可伴膀恍和直肠麻痹（大、小便失禁或尿储留）。流行性乙型脑炎临 床 表 现|恢复期:体温正常，神志渐清醒，二周左右，6月内恢复。|后遗症期:患病6个月后如仍留有的精神神经症状者称后遗症。约5%20%的重症病人可有后遗症。主要有意识障碍、痴呆、失语、肢体瘫痪、扭转痉挛和精神失常等，经积极治疗可有不同程度的恢复。 流行性乙型脑炎临 床 表 现乙脑恢
9、复期患儿眼球向右斜视、精神呆滞临 床 表 现临 床 表 现临床分型 （发热、神志、抽搐、呼吸衰竭）z轻型 z普通型 z重型z极重型流行性乙型脑炎|轻型：体温3839C神志清楚轻度嗜睡，脑膜刺激征不明显，病程57天。临 床 表 现流行性乙型脑炎| 普通型：体温3940 浅昏迷、抽搐病理反射阳性脑膜刺激征（+）临 床 表 现流行性乙型脑炎重型：体温40 昏迷，反复抽搐，肢体瘫痪， 呼吸衰竭。 临 床 表 现流行性乙型脑炎极重型：体温41 抽搐严重，深昏迷，中枢性呼吸衰竭，迅速出现，可伴有循环衰竭，存活有严重后遗症。临 床 表 现流行性乙型脑炎实 验 室 检 查|血常规zWBC升高 中性粒淋巴细胞|
10、CSF检查z压力z蛋白，有核细胞z糖和氯化物基本正常z细菌学阴性|血清学检查z 特异性IgM抗体流行性乙型脑炎支气管肺炎泌尿系感染肺不张败血症褥疮并 发 症流行性乙型脑炎诊断|流行病学资料：明显的季节性，儿童多见；|临床表现：起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理征及脑膜刺激征阳性；|实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高，脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变。血清学检查可助确诊。流行性乙型脑炎鉴 别 诊 断|其他病毒性脑膜脑炎z肠道病毒z单纯疱疹病毒z腮腺炎病毒流行性乙型脑炎|中毒型菌痢：24h内出现高热、抽搐与昏迷，有中毒性休克，无脑膜刺激征，CSF正常， 灌肠查大便，可见大量脓细胞。鉴
11、 别 诊 断流行性乙型脑炎|结核性脑膜炎：起病缓，病程长，脑膜刺激征为主，有结核病史，脑脊液中氯化物，糖降低，蛋白增高明显。薄膜涂片可检出结核杆菌。鉴 别 诊 断流行性乙型脑炎|化脓性脑膜炎：脑膜炎双球菌所致者， 发生在冬季皮肤出现瘀点、瘀斑，称流脑。其他化脓菌所致者可找到原发病灶， 如金葡萄菌所致的耳源性脑膜炎。鉴 别 诊 断流行性乙型脑炎病死率在10%以下，轻型和普通型能顺利恢复，重型和暴发型病死率高达20%以上。预预后流行性乙型脑炎|一般治疗u疾病在第五天以内，可抗病毒治疗，用病毒唑。u 控制室温，按昏迷病人护理。u 防 蚊，定时翻身，拍背，吸痰。u 补液中注意水电平衡，能量输入，糖盐比
12、例为4：1。u鼻饲高热量流食。治疗流行性乙型脑炎|对症治疗z高热物理降温酒精、温水擦浴。50%安乃近滴鼻，亚冬眠疗法，激素：氢化考的松治疗流行性乙型脑炎把 “三关”治疗z抽搐u去除病因脑水肿20%甘露醇，12g/kg q4h。激素、速尿，高渗葡萄糖高热降温，肾上腺皮质激素痰堵-脑细胞缺氧吸痰，给氧脑实质病变镇静剂，安定，1020mg/成人/次，小儿0.10.3mg/kg 肌注或静注镇静安定 u水合氯醛 苯巴比妥 异戊巴比妥u亚冬眠疗法 流行性乙型脑炎z呼吸衰竭去除病因u脑水肿所致的呼衰：加强脱水，脱水剂2h一次，激素。改善微循环减轻脑水肿：东莨宕碱，1530分钟重复使用。uu呼吸道分泌物梗阻所
13、致呼吸道分泌物梗阻所致者保持呼吸道通畅：解除痰 阻，定时吸痰； -糜旦白酶雾化吸入：解除支气管痉挛可用异丙肾雾化吸入；气管插管；气管切开：呼吸肌麻痹，深昏迷痰阻，人工呼吸通气：年老病人，肺不张，缺氧呼衰。uu中枢性呼吸衰竭：中枢性呼吸衰竭：呼吸兴奋剂气管切开，辅助呼吸治疗流行性乙型脑炎z 防治继发感染治疗流行性乙型脑炎治疗|恢复期的治疗护理：针炙，高压氧，功能锻炼脑复康，胞二磷胆硷促进脑神经细胞恢复脑活素，后遗症大部分有智力障碍。|后遗症z约520的重症乙脑病人留有后 遗症z失语、肢体瘫痪、意识障碍及痴呆等z昏迷后遗症患者因长期卧床，易并发 肺炎、褥疮、尿路感染。z癫痫后遗症有时可持续终生。
14、流行性乙型脑炎预防|管理传染源隔离病人至体温正常|切断传播途径|增加人群免疫力流行性乙型脑炎【病史】患者李，女，32岁，5天前无明显诱因发热，体温3840，全身乏力、咳嗽、咳痰，恶心、呕吐。无腹疼、腹泻，无尿急尿频尿痛。在当地医院给予利巴韦林、清开灵、氨苄青霉素等治疗，体温不降，查尿蛋白（+），1天前意识不清，呈谵妄状态，半天后出现牙关紧闭，四肢屈曲，转入我院。病前无外耳道流脓史，无咽痛、无传染病接触史，亦未注射过乙脑疫苗。8月5日发病，居住地为农村，蚊虫较多。当地无类似疾病发生。既往体健，已婚，未育，职业为护士。无结核病史。病 历 剖 析流行性乙型脑炎本病例的病史特点：年青女性；发热五天，体
15、温逐渐升高且持续在 3940；一天前意识由谵妄转入昏迷，四肢肌张力增高；尿蛋白阳性。病 历 剖 析流行性乙型脑炎【体格检查】T 38.4，R 19次/分，P 112次/分，BP 150/100mmHg。神志清，浅昏迷，压眶有反应，面色红，呼吸急促，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，颈抵抗阳性，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，率92次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，四肢肌张力较高，双膝反射未引出，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。流行性乙型脑炎病 历 剖 析此病例的查体特点为：体温高、血压高、脉搏快、呼吸急促；浅昏迷状、面色红、颈抵抗阳性，提示中枢神经系统
16、感染；四肢肌张力增高，巴氏征阳性和中枢性感染有关。流行性乙型脑炎病 历 剖 析【辅助检查】1 血常规：Hb 165g/L，WBC 11109/L，NEU 0.8，LYM 0.2，PLT 115109/L；尿常规蛋白（+）；粪常规（-）；K+ 4.0mmol/L，Na+135mmol/L，Ca2+ 2.1mmol/L，Cl-101mmol/L，CO2CP 20.7mmol/L；脑脊液检查常规：微混，总细胞500106/L，白细胞460106/L，分类多核细胞0.70，单核0.30；流行性乙型脑炎病 历 剖 析生化：蛋白558mg/L，糖3.48mmol/L，氯123.7mmol/L，新型隐球菌（-），EB病毒抗体IgM（-），柯萨奇病毒抗体（-），合胞病毒抗体IgM（-），腺病
