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1、ICU现状分析及发展展望一.重症医学发展简史危重病医学的雏形w 1863年护理学先驱南丁格尔撰文：“在小的 乡村医院里，把病人安置在一间由手术室通 出的小房间内，直至病人恢复或至少从手术 的即时影响中解脱的情况已不鲜见”。这种专 门为术后病人开辟的“小房间”即被认定为ICU 的雏形。 国际危重病医学的起步w 1923年，Dandy在美国为脑外科病人开辟术后 恢复室。1930年Kirschner在德国创建手术恢复室与 ICU混合型病房。 w 第二次世界大战期间，在欧洲以及军队中逐步 建立起创伤单位。1943年建立休克病房。1942年开 辟烧伤病房(BurnsUnit)。1945年建立产后恢复室。
2、 w 1952年丹麦哥本哈根发生脊髓灰质炎大流行， 并发呼吸衰竭的患者大量死亡，人工气道持续的手 法通气及后期Engstrom呼吸器的应用，使病死率由 87%下降至40%以下，随后多家医院相继开设了 ICU，并激发了危重病医学的崛起，这是医学发展 史上的一个里程碑。国际危重病学会的发展w 1972年，美国在28位医师的倡导下创立了危重 病医学学会（Society of Critical Care Medicine， SCCM） w 1980年在日本Nishimura和菲律宾的Gomez倡 导下成立了西太平洋危重病医学会(Western Pacific Association of Critic
3、al Care Medicine，WPACCM) w 1982年欧洲成立了欧洲危重病医学会（ European Society of Intensive Care Medicine， ESICM） 中国危重病医学起步w 1970年以后北京、天津的一些医院创建 了“三衰病房”、“集中观察室”等治疗危重病的 单元 w 1982年在曾宪九教授的指导下，陈德昌 教授在中国医学科学院北京协和医院建立了 国内第一张现代意义的ICU病床w 1984年北京协和医院正式建立加强医疗 科（危重病医学科） 中国危重病学会的发展w1997年中国病理生理学会危重病医学专业委 员会成立 w2005年3月，重症医学分会成立
4、 w2009年7月，中国医师协会重症医学分会成 立w近年，各省重症监护质量控制中心相继成立二.重症医学现状分析重症医学的主体结构w（）训练有素的医师和护士 w（）先进的监测技术和监测系统 w（）正确的学术思想和高技术的治疗措施 国内外调研数据w2008年山东省139家二级、三级医院196个 ICU问卷式调查w2007年北京64家医院ICU问卷式调查w2007年广西39家二级及二级以上医院34个 ICUw2002年全国155家医院256个ICU问卷调查w美国-跳蛙报告推动ICU的变革w欧洲-ICU病房现状1. ICU人员、床位配置（山东）二级医院三级医院综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU
5、专职 医生：床位（均 数）0.780.640.710.890.890.990.770.45 专职 医生：床位1的 ICU数量15579 专职 医生：床位1的 ICU比例20.0%14.7%13.5%25.7%表1 ICU床位与医生的比例2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查1. ICU人员、床位配置（山东）二级医院三级医院综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU护士:床位（均数）1.950.921.400.922.141.821.680.92 护士:床位2.5的ICU数 量143102护士:床位2.5的ICU比 例18.7%8.9%19.2%5.7%表1 ICU床位与护
6、士的比例 2008年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查1.ICU人员、床位配置（北京）医院 等级医院 数量ICU 数量平均ICU 数量（个/医院）ICU 床位平均ICU 床位（张/ICU）综合性 ICU比例 （%）平均医生 /床位比平均护士 /床位比三级甲等 医院 三级合格 医院 二级甲等 医院397189115202.331.881.188471011449.35.77.241.833.375.00.71：10.61：10.78：11.71：11.52：11.85：1合计641261.9710928.746.00.70：11.71：1表 北京不同等级医院ICU的床位、性质及
7、人员配备中华医院管理杂志2007年6月第23卷第六期Chin J Hosp Admin,Jun 2007,Vol 23,No.61. ICU人员、床位配置（广西）项项目三级级医院（n=22）二级级医院（n=12）合计计医院总总床位数 （张张）823.64368.39358.75129.58659.56377.90ICU床位数（ 张张）9.903.965.251.868.264.03ICU床位数/医 院总总床位数（ %）1.280.431.580.611.370.50医师师人数/ICU 床位数（0.830.32）：1（1.080.41）：1（0.910.37）：1护护士人数/ICU 床位数（1.
8、890.50）：1（1.880.53）：1（1.890.51）：1表1：广西医院与ICU规模及相关人员配置（xs）广西医科大学学报 2008 Apr;25(2)1. ICU人员、床位配置（全国）医院规规模（ 床位）平均ICU数量(个)平均ICU床位(张张)ICU床位数/医院 床位数(%)3001.291.505.103.602.01.4 6001.990.708.6010.101.92.46002.081.6013.1010.001.60.9P值值 0.05 0.05 0.05表1：不同规模医院的ICU数量（xs）Chinese Criticai Care Medicine,March 200
9、2,Vol 14,No.3欧洲ICU病房的结构及组成特点w Vincent等人利用EPIC数据库中的信息,对欧洲 14国ICU的规模及结构进行了比较分析,结果发现不 同国家的ICU病房之间存在很大差异。例如:大部分 ICU病房小于6张床位,67的ICU有指定的病房主任 ,72的ICU病房有24h全天值班医生;在英国及南欧 ,ICU收治病情较重者,且住院时间较长。Intensive Care Medicine-1997,23-110811091. ICU人员、床位配置分析w 国内ICU普遍存在医生护士的编制不足,医生、 护士、床位比例合理并达标的ICU仅占少部分。医 务人员数量的缺编造成医务人员
10、工作负荷过大，有 可能影响到对危重病人的管理质量。 w 二级医院、三级医院的综合ICU及专科ICU的床 位使用率平均都在70%以上，床位使用率80%的 医院比例数高，这也说明根据各医院的情况，部分 ICU的规模已经不能满足危重病人的抢救需要，可 适当增加床位数或进行扩建。2. ICU管理模式w开放式w半开放式w封闭式2. ICU管理模式（山东）类型三级医院二级医院合计开放式（ICU个数，% ）2 （2%）15 （14%）17 （9%）半开放式30 （34%）45 （41%）75 （38%）封闭式55 （64%）49（45%）104 （53%）表 山东省 ICU管理模式（ICU个数，%） 200
11、8年山东省139家二级、三级医院196个ICU问卷式调查2. ICU管理模式（北京）医院等级ICU封闭式半开放式开放式三级甲等医 院（n=39）9154（59.3）23（25.3）14（15.4）三级合格医 院（n=7）156（40.0）3（28.0）6（40.0）二级甲等医 院（n=18）2013（65.0）4（20.0）3（15.0）合计12673（57.9）30（23.8）23（18.3）表 北京不同等级医院的ICU管理模式中华医院管理杂志2007年6月第23卷第六期Chin J Hosp Admin,Jun 2007,Vol 23,No.62. ICU管理模式（全国）医院总数 （二级及
12、以上 ）ICU数量封闭式半开放式开放式155256115（45%）95（37%）46（18%）表 全国155家医院的ICU管理模式Chinese Criticai Care Medicine,March 2002,Vol 14,No.32. ICU管理模式（ Right Care, Right Now ） w 近年,跳蛙报告(leapfrog report)在美国 的影响越来越大,促使了ICU管理模式的标 准化。 w 美国危重病医学会最近提出；由专职 ICU医生领导的多学科医疗小组为全部危重 病人提供的医疗称为“ Right Care，Right Now”w Right Care，Right
13、Now- 在恰当的时机 ，给予正确的治疗，使病人得到最佳的预 后2. ICU管理模式（ Right Care, Right Now ）w 2002年Pronovost 发表了一篇荟萃分析，比较 了没有配备和配备了专职ICU医师的两种不同组织 模式。结果,配备专职ICU医师的ICU可以明显降低病 人的住院死亡率（ RR 0.71, 95% CI 0.62-0.82) , ICU死亡率(RR 0.61, 95% CI 0.50-0.75), 可以减少 住院天数和ICU住院天数，节约30%的医院支出。 JAMA, 2002, 288(7):2151-21622. ICU管理模式现状分析w 目前国内仍
14、有少数医院ICU为开放式管理，科 室内缺乏从事危重病学的专业医生及护理人员，专 业监护和抢救技术受限，不能达到加强治疗的目的 ，不利于对危重病人的管理和抢救。 w 经过系统的、专门培训的有能力对多器官功能 进行延续的支持性治疗的重症医学专业医师，具有 对多个器官或系统功能进行紧急或延续性支持治疗 的能力，这是ICU发挥其救治危重病职能的关键。2. ICU管理模式现状分析w危重病医学的组织管理直接影响ICU的发病率和死亡率 w有足够多的证据表明, Closed-ICU的预后明显好于Open-ICU ( reduces mortality ) w专职ICU医生, 每日ICU查房和合理的护士-病人比
15、例都可以 影响ICU的发病率,死亡率, ICU天数和费用 w应用Protocols进行治疗干预可以改善预后, 如呼吸机的撤离Brown JJ Chest 1989; 127-129Carson SS JAMA 1996;276:322-328Dimick JB, Crit Care Med 2001;29:753-758Multz AS, Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1468-1473管理模式与预后的关系2. ICU管理模式现状分析w 重点建设危重医学科（综合性ICU），专 职ICU医生管理病房，不仅符合我国国情， 将有限设备和人力资源集中使用，充分发挥 其最大效益，是发展医院危重病医学较好的 模式。 3. ICU仪器装备情况（山东）二级医院三级医院综合ICU专科ICU综合ICU专科ICU 微量注射泵（%）62(82.7%)21(61.8%)50(96.2%)32(91.4%) 输液泵（%）59(78.7%)26(76.5%)47(90.4%)24(68.6%) 输液加温设备 （%）22(29.3%)4(11.8%)22(42.3%)8(22.9%) 血液净化机（%）26(34.7%)7(20.6%)27(51.9%)3(8.6%)血气生化仪（%）47(62.7%)11(32.4%)38(
