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1、重症胰腺炎护理查房秭归县人民医院ICU 谭喆 欢迎护理部余总与各兄弟科室的护士 长及各位同事来ICU指导工作。 今天就一例重症胰腺炎病例开展讨论 ，请各位老师提出宝贵的意见及建议 。一、胰腺炎的定义 急性胰腺炎是指各种原因使胰腺分泌的多种 消化溶解酶消化和破坏胰腺自身及周围组织 的病理过程。 重症急性胰腺炎是指急性胰腺炎伴有脏器功 能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局 部并发症者。该病预后凶险，多见于青壮年 ，女性高于男性（比例为2：1）。急性重症 胰腺炎病死率很高，达30%50%，误诊率 高达60%90%。 首先请护士谭喆汇报病情。病情介绍 患者：田宗英，女，农民，于2天前无明显诱因突 发
2、中上腹疼痛，为钝痛，持续存在，继发性加剧。 疼痛时向左侧肩部放射。急被家人送入当地卫生院 行输液治疗,效果不明显，且腹痛、腹胀逐渐加重, 后转入我院外三科治疗，于2月7日晚9时30分转入 我科行监护治疗,入科时神志清楚,呼吸急促,急性痛 苦面容，面色苍白。体温36.9，血压 115/75mmHg,呼吸27次/分，SPo2：97，心率 127次/分，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，腹膨 隆，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音 消失，双下肢无水肿，现行抑酸、护胃，抑制胰腺 分泌、抗感染，纠正水电解质平衡治疗。： 2月8日1时行手术治疗，术中诊断：急性弥 漫性腹膜炎、急性出血性坏死性胰腺炎、 A
3、RDS。术后留置了9根引流管、肛管、尿 管，持续胃肠减压，并经口气管插管接呼吸 机辅助呼吸（SIMV模式）。行抗感染（泰 能）、抑酸、护胃、抑制胰腺分泌、纠正低 钙血症、贫血、营养支持、促进胃肠功能恢 复、纠正水电解质平衡对症治疗。每天用大 黄水灌肠，芒硝外敷，持续腹腔冲洗，监测 CVP和腹内压。2月12日8时患者病情好转， 停止机械通气，2月28日转入上级医院行二 期手术治疗。病因和机制 1、病因 最常见病因是胆道疾病（国内 ）和大量饮酒（国外）。 手术、创伤 胰管阻塞 内分泌于代谢障碍 感染 药物等 2、机制 主要为一系列胰腺消化酶激活所致 的胰腺自身消化。 胰腺分泌过度旺盛 胰腺排泄障碍
4、 胰腺血液循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物质减少 总之，经过100多年研究一致认为胰腺梗阻 ，有胃、十二指肠液、胆汁液返流，加之血 液供应障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受 到破坏，而引起本病。三、病理变化 急性胰腺炎的病理变化一般分为两型 ： （一）、急性水肿型（轻型） 大体上见胰腺肿大、水肿、分页模糊 ，质脆，病变累及部分或整个胰腺， 胰腺周围有少量脂肪坏死。组织学检 查见简直水肿、充血和炎症细胞侵润 ，可见散在的点状脂肪坏死，无明显 胰腺实质坏死和出血。 （二）、急性坏死型（重型） 大体上表现为红褐色或灰褐色，并有新鲜出 血区，分页结构消失。有较大的脂肪坏死灶 ，散落在胰腺及胰腺周围组织如大
5、网膜，称 为钙皂斑。病程较长者可并发脓肿、假性囊 肿或瘘管形成。显微镜下胰腺组织的坏死主 要为凝固性坏死，细胞结构消失。坏死灶周 围有炎性细胞浸润包绕。常见静脉炎、淋巴 管炎、血栓形成及出血坏死。因而并发症多 ，可累及全身各器官，具体改变如下： 1、血管改变：胰酶进入血流，激活纤维蛋白融解 酶原系统，使激肽释放，血管扩张，同时释放组胺 ，血管通透性加大，致使大量血浆外渗，血容量减 少，甚至丧失40%血循环量，出现休克。 2、心血管改变：胰蛋白酶进入血液，可损害心肌 ，导致心梗，并激活凝血因子、，使血小板聚 集呈高血凝状态，造成DIC、门静脉血栓形成。 3、肺部改变：ARDS导致肺水肿、出血，肺
6、泡塌陷 ，胸腔积液等。 4、肾脏改变：肾缺血，肾小管受损致肾功衰。病 后34天多见。四、临床表现 1、腹痛 大多突然发作，长于饱餐和饮酒后12小 时发病，疼痛为持续性，阵发性加剧，呈钝痛、刀 割样痛或绞痛，常位于左上腹，亦有偏右，可向腰 背部放射。出现腹膜炎时，并有肌紧张及反跳痛， 并发肠麻痹时，腹胀明显，肠鸣音少而弱，严重病 例可见肋腹部皮肤呈灰紫斑或脐周皮肤青紫。 2、发热 大部分患者有中度发热，出血坏死性呈高 热或持续不退，多表明胰腺或腹腔有继发性感染。 3、恶心、呕吐与腹胀 出血坏死性伴肠麻痹者腹胀 明显。 4、黄疸 5、休克 急性出血性坏死型胰腺炎休克可逐渐发生 或突然出现。 6、手
7、足抽搐 低钙血症 7、急性呼衰 ARDS 8、急性肾衰 9、循环功能衰竭（心衰、心率失常等 ） 10、胰性脑病体征： 1、腹部压痛、腹肌紧张（上或左上腹 ） 2、腹胀 3、腹部包块 4、皮肤瘀斑（脐周皮肤蓝紫色瘀斑）五、治疗一、病因治疗 二、非手术治疗 1、解痉阵痛（哌替啶、阿托品、654-2） 2、维持水电解质平衡 3、抑制胰酶分泌和抑制胰酶活性 （1）、禁食和胃肠减压：是减少胰液分泌的重要措施，起目 的在于减少食物与胃酸刺激胰液分泌，并减轻呕吐与腹胀。重 症胰腺炎患者需禁食2周以上，同时应插鼻胃管进行持续胃肠 减压。 （2）生长抑素（善宁、施他宁） （3）抑制胃酸分泌：H2受体拮抗剂和质子
8、泵抑制剂既可减少 胃酸分泌，减少对胰酶分泌的刺激，又可防止应激性胃黏膜病 变的发生。 （4）胰酶抑制剂（胰肽酶、加贝脂） 4、抗生素控制感染 5、营养支持疗法 6、促进胃肠功能恢复（芒硝、生大黄 粉） 7、早期的液体复苏 8、充分供养 9、早期输血 10、糖皮质激素的应用 11、腹腔空隔综合征 三、手术治疗 1、腹腔渗出液多 2、腹腔高压不缓解 3、CT示肺闹病变严重六、检查 1、白细胞计数上升 2、血尿淀粉酶（血：864温氏u 4080苏氏u 尿432温氏u) 3、血脂肪酶测量 4、血清钙2.12mmol/L 5、X线检查 6、B超、CT检查七、护理1、体液不足 （1）加强监护，密切观察体温
9、、呼吸、脉搏、血压和尿量。 （2）液体补充需要兼顾晶体和胶体，根据医嘱补充晶体液以 外，还应补充胶体成分如血浆、白蛋白或血浆代用品，必要时 输全血。同时密切关注患者的出入平横。如情况允许，每天用 同一个体重器测量患者体重。 （3）如患者处于急性出学期，需要密切观察患者的血液动力 学变化，如血压、脉搏、平均动脉压等，并根据年龄及心肺功 能调节输液速度，遵医嘱输液、输血。 （4）纠正酸碱失衡和电解质紊乱，以防低血钙和酸中毒。若 低钾不易纠正，要考虑是否合并低血镁症。 （5）注意维持水、电解质的平衡，尤其对于坏死性胰腺炎， 胰周大量渗液会导致低血容量性休克，应积极预防和处理。 （6）需特别注意是否有
10、急性出血现象，所有的引流管都需要 测量是否含有潜血，同时观察中心静脉压变化及心排量以避免 低血量休克。2、疼痛 （1）如患者经历非常疼痛，及时处理症状加重时 引起的不适。 （2）进行动态腹部检查，了解有无腹部紧张及压 痛范围，评估腹部疼痛的部位、性质、时间以及引 起疼痛的原因等。 （3）注意观察患者有无出血倾向，如脉速、出冷 汗、血压下降等休克的表现，有无腹胀、肠麻痹、 脱水等症状，发现异常及时报告医生。 （4）由于胰腺炎疼痛时可使患者及家属处于极度 的不适，针对患者不适的情况及使用止痛剂之后反 应需进行解释，以缓解家属的焦虑。 （5）除了提供适当的止痛剂外，需要安排环境的 舒适、提供患者可行
11、的非药物性止痛方案，安排患 者使用自控止痛泵，协助患者缓解疼痛。3、营养失调 针对营养状况不良患者，应迅速使用胃复安 和枢复宁等控制呕吐症状，快速建立有效静 脉输液通道，根据评估资料选用中心静脉输 液，遵循医嘱给与高营养液（TPN），密切 观察血糖体征，每8小时测量血糖，如大于 200mg/dL，需要通知医生，如患者小肠蠕 动正常，可使用空肠管进行肠道营养补给， 同时每4小时评估肠蠕动，如肠鸣音降低或 消失，需立即停止空肠喂食，当患者需要数 星期度过急性期，肠蠕动恢复正常，可开始 经口进食低脂饮食。4、有感染的危险 应严密观察体温的变化，每4小时测体温一 次，体温在39以上应物理降温。做好口腔
12、 护理，皮肤护理。遵医嘱定期查血、尿、粪 、痰、引流液的细菌及真菌培养，深静脉导 管拔管前，应经导管抽血送培养；拔管后在 无菌操作下切取导管尖端送细菌及真菌培养 。根据医嘱早期给与广谱抗生素，可防止继 发感染，缩短病程，减少并发症；出血坏死 性患者应加大抗生素剂量。5、组织完整性受损 与胰腺酶侵蚀肠 道及周边组织，包括腹膜有关。护理措施：使用胃肠减压时应观察引流液的颜色、内容物及量 。 （1）禁食以避免胰腺酶过度分泌，确保肠胃引流通畅，避免 刺激胰腺，胃管需要每8小时检查放置位置。 （2）给与抗酸剂以降低胃酸及胰腺酶分泌。 （3）禁食期间，患者口渴可采用漱口或湿润口唇的方法缓解 ；待症状好转后
13、逐渐给与清淡流质、半流质、软食，但恢复期 间任禁止高脂饮食。 （4）评估胃PH，提供制酸剂使胃PH5。 （5）在急性期，鼓励患者卧床休息，避免因活动导致胰腺酶 及胃液分泌，避免患者活动。 （6）每1224小时需评估排泄物及呕吐物的潜血反应。6、焦虑 与疾病过程，疼痛，禁食，疾病预防 不确定感有关。7、ARDS在重型胰腺炎发生率为30%45%，是其病死率的主要原因。 当Pco28KPa，PO2 4KPa时，ARDS即诊断成立。 措施： 1、密切观察呼吸，多次进行动脉血气分析，及早发现呼衰。 2、及早给与氧气吸入， PO280mmHg,氧饱和度维持92% ， Pco2 3545mmHg，心跳与呼吸
14、速率及呼吸音正常。为 及早发现并发症，因每14小时评估患者呼吸情况，观察是否 有呼吸费力情况，是否使用呼吸辅助肌进行呼吸。定时听诊胸 部以了解是否有湿罗音。 3、提供氧气及调整患者体位以纠正低血氧，同时教导患者深 呼吸及咳嗽，抬高患者床头30等。 4、应注意补液速度以防水肿发生。如患者有肋间积水，可指 导患者躺向健侧以促进换气及组织灌注。 5、对于急性呼吸损害的患者给与机械通气支持，并做好气道 护理，痰液粘稠者给与雾化吸入。 8、心脏并发症的护理；另外由于胰腺 本身的灌注量下降会引起心肌抑制因 子的释放，使心肌收缩率下降，心排 血量减少，从而影响全身各器官的灌 注量，患者会出现低血容量休克的表
15、 现。因此在疾病的早期应及时有效的 补充液体以防止心肌抑制因子的释放 。 9、代谢性并发症的护理；胰腺炎患者常出 现低钙血症和高脂血症，其发病原因可能与 炎性胰腺周围的脂肪坏死区域有关。由于应 激反应还可出现高血糖；另外，胰腺细胞的 损害也可引起血糖升高；低灌注状态以及无 氧代谢的增加可引起代谢性酸中毒，因加强 电解质及酸碱状态的监测，定时测量血糖， 并观察相关临床表现，及时而正确的执行， 各项补充水电、酸碱药物的措施。10、胃肠道并发症的护理：由于胰 腺炎可引发数种胃肠道并发症，临 床上需要密切评估。肠道并发症包 括：胰腺假性囊肿、胰腺囊肿和急 性消化道出血等。（1）常见并发症的种类：据统计
16、20%的急性胰腺炎，及部分 伴胰腺坏死的患者发生了胰腺假性囊肿；另外，炎性物和分泌 物的积聚也可导致假性囊肿的形成。假性囊肿可以破裂，出血 而引起炎症的转移和脓毒血症。若患者有持续腹痛伴恶心、呕 吐，高热不退和血清淀粉酶升高，都应考虑假性囊肿。CT检 查可以帮助诊断其部位及大小。胰腺囊肿系胰腺酶及胰周坏死 继发细菌感染而形成的脓肿，若不采取手术治疗，患者死亡率 为100%。消化道出血的原因包括消化性溃疡出血，出血性胃 十二指肠炎和应激性溃疡。腹部脓肿的症状和体征包括血细胞 计数升高，发热、腹痛和呕吐。（2）护理措施：护理以上的肠道合并症时除了对各脏器功能 支持外，还应采取腹腔灌洗或腹腔透析。其原理是清除受损胰 腺所释放的进入腹腔的有毒物质，
