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1、鲍曼不动杆菌感染治疗策略浙江大学医学院附属邵逸夫医院 感染科 俞云松脑外科术后颅内感染病原菌分布Alicia IH, Jonathan RE, Jean P, et al. Antimicrobial-Resistant Pathogens Associated With Healthcare-Associated Infections: Annual Summary of Data Reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006
2、-2007. Infection Control and Hospital Epidemiology Vol. 29, No. 11, 996- 1011.多重耐药鲍曼不动杆菌所致脑膜炎快速增加The Lancet Infectious Disease. 2009(9):245-255. 2010年CHINET监测脑脊液培 养菌第一位：不动杆菌！高危因素：手术或外伤、留置引流管神经外科医院感染病原学 术后颅内感染：凝固酶阴性葡萄球菌、不动杆菌、金葡菌神经外科医院感染抗菌药物应用专家共识（2012） 中华医学杂志浙江大学医学院邵逸夫医院你认为是什么细菌感染？你认为是什么细菌感染？脑外科术后感染：
3、脑脊液涂片革兰染色 ：革兰阳性菌；培养是鲍曼不动杆菌。细菌的大小与形态细菌的形态球菌杆菌螺 菌弧 菌螺形菌非发酵菌耐药率持续升高CHINET 2007-2012美罗培南耐药率不动杆菌耐药率铜绿假单胞菌耐药率脑外科术后颅内感染病原体和耐药 性评估浙江大学医学院附属邵逸夫医院革兰阳性菌：经验用药时一定需要覆盖一般苯唑西林耐药（MRSA或MRSE）（万古霉素或利奈唑胺？） 革兰阴性菌： 非发酵菌？碳青霉烯类耐药？CRAB（大于60%）常规方案：美罗培能加万古霉素或利奈唑胺？需要评估CRAB可能？术后非发酵菌中枢感染高危因素 脑脊液漏 伴发切口感染 手术时间长 腔道入口手术 病情危重 脑室外引流管 二
4、次手术Lancet Infect Dis. 2009; 9(4): 245255.院内鲍曼不动杆菌肺炎 2010年CHINET提示不动杆菌占所有呼吸道分离菌的19.4%、其中鲍曼不动杆菌占17.5% 最新调查发现鲍曼不动杆菌位于我国院内获得性肺炎临床分离菌的第一位，占所有分离菌的29左右非发酵菌成为HAP最主要分离菌刘又宁教授 中国14家大型教学医院HAP临床调查鲍曼不动杆菌感染危险因素 长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病 Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med.
5、 2008, 358:1271-81 Carbapenem Exposure Carbapenem-Resistant Acinetobacter baumanniiEmergence and Rapid Spread of Carbapenem Resistance during a Large and Sustained Hospital Outbreak of Multiresistant Acinetobacter baumannii. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Nov. 2000, p. 40864095浙江大学医学院邵逸夫医院经验治疗：经验
6、治疗：糖非发酵菌糖非发酵菌感染什么时候出现？感染什么时候出现？BSI in US Hospitals CID 2004:39 (1 August)病原学诊断定植与感染 采集血液、脑脊液等体液标本时，应严格皮肤消毒 、避免污染 临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量 呼吸道标本半定量、定量培养能够为临床提供重要 参考价值 鲍曼不动杆菌皮肤感染取样： 浅表、开放性脓庖和创口感染: 清创后，使用拭子在创口涂抹 蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样 复杂性皮肤软组织感染：取深层组织进行培养鲍曼不动杆菌血流感染 国外：鲍曼不动杆菌成为5种最常见的导致血流感染的病原菌之一（表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、铜绿
7、假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌） 2010年CHINET监测显示血流感染不动杆菌属占3.9%，其中鲍曼不动杆菌占3.4% 高危因素：导管留置患者，男性，患者，男性，3636岁，因岁，因“ “机械滚压伤后机械滚压伤后4545 天，反复发热天，反复发热1 1月月” ”3.143.14入院。入院。45天前，滚压伤后在当地诊断： 多发伤，外伤性肝破裂、腹腔内 出血、骨盆骨折，左耻骨上支骨 折，左髋臼骨折，左股骨中上段 粉碎性骨折，右髋关节脱位急诊行：剖腹探查术+肝脏修补 术+肠系膜修补术+左侧大腿、膝 部、臀部、背部清创术亚胺培南卡泊芬净术后ICU逐渐好转并脱机，但仍 有反复发热。1周前畏寒高热
8、， 再次插管。美罗培南万古霉素12天亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦3天血培养：鲍曼不动 杆菌-败血症？拔 除深静脉置管后体 温曾好转痰培养： 大量白念珠菌 少量金葡菌入院后给予： 亚胺培南 利奈唑胺 卡泊芬净结局：4天后3.18死亡3.173.173.17不动杆菌皮肤软组织感染特点 外伤，尤其是枪战伤、灾难及交通事故 等开放伤口患者 多发生于留置引流管或外固定的患者 外伤后诊断不动杆菌皮肤软组织感染平 均15天 多混合感染 占ICU皮肤软组织感染的2.1%Clinical Infectious Diseases 2008; 47:4449鲍曼不动杆菌烧伤创口感染 MDRAB可在烧伤病房流行 占烧伤
9、创口感染的 11.3%，其中46发展为菌血症 最高粗死亡率521. Clin Infect Dis 1999;28:5966 2. Burns 27 (2001) 140144 3. Clin Infect Dis 1996;22:102632多重耐药鲍曼不动杆菌已成为全球最重要 的“超级细菌”p 统一MDR-AB，XDR-AB，PDR-AB的命名及检测p 规范鲍曼不动杆菌感染的诊治和防控中华医学杂志，2012，92（2）：76-7932位专家共同发起 323位专家参与历时7月余，专题讨论会12场常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点常用于治疗鲍曼不动杆菌的抗菌药物特点中国鲍曼不动杆菌感染诊治与
10、防控专家共识药物种类药物特点舒巴坦及含舒巴坦的 内酰胺酶抑制剂合剂 舒巴坦及舒巴坦合剂对鲍曼不动杆菌属具良好的抗菌活性，目 前国内多使用头孢哌酮/舒巴坦 2010年CHINET细菌耐药显示，目前国内临床使用抗菌药中， 头孢哌酮/舒巴坦的耐药率最低碳青霉烯类 对鲍曼不动杆菌敏感株的抗菌活性强 但近年来鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药性上升迅速，全球 范围内(包括中国)的耐药率在50以上氨基糖苷类 这类药物多与其他抗菌药联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染 目前我国鲍曼不动杆菌对阿米卡星的耐药率超过50多粘菌素类 临床应用的多为多粘菌素E，鲍曼不动杆菌对其耐药率低，但异质性耐药极易发生替加环素 近期发现其耐
11、药菌株明显增加、常需与其他抗菌药物联合用2011年中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识草案142株鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率耐药率(%)刘又宁教授HAP调查广泛耐药鲍曼不动杆菌抗菌药物结果R/I/S抗菌药物结果R/I/S#氨苄西林=32R氨苄西林/舒巴 坦=32R哌拉西林/他唑巴坦=128R头孢吡肟=64R妥布霉素=16R氨曲南=64R环丙沙星=4R头孢替坦=64R头孢曲松=64R头孢唑啉=64R呋喃妥因=512R庆大霉素=16R亚胺培南=16R左氧氟沙星=8R复方新诺明=32R头孢他啶=64R头孢哌酮/舒巴坦10R替加环素20S 头孢呋辛6R美罗培南6R浙江大学医学院邵逸夫医院MDR/XD
12、RMDR/XDR不动杆菌不动杆菌-联合方案联合方案病原菌治疗方案主体联合用药XDR-AB以舒巴坦为主米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷 、碳青霉烯，其中之一以多粘菌素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯，其中之一以替加环素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯、多粘菌素、氨基糖 苷、喹诺酮类，其中之一MDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类， 可以联合使用氨基糖苷类或者氟喹诺酮类中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85浙江大学医学院邵逸夫医院舒巴坦对鲍曼不动杆菌的作用机制舒巴坦对鲍曼不动杆菌的作用机制浙江大学医学院邵逸夫医院 内内酰酰酰酰胺胺酶酶抑制抑制剂剂剂剂
13、-舒巴坦舒巴坦1978年舒巴坦浙江大学医学院邵逸夫医院MIC：64mg/LMIC：16mg/L头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦(2:1) PK/PD(2:1) PK/PD研究研究MIC：32mg/L通过对志愿者运用不同剂量的舒巴坦注射 换算出来的血药浓度及PK/PDAntimicrob Agents Chemother. 2013. 57(7):3441-4.12 志愿者 (6 男性,6 女性)1g舒巴坦溶于 100ml生理盐水 连续静滴1h 连续静滴4h血药浓度及PK/PD参数11个时间点采血 (0.5h,1h,1.5h,2h,3h,4h,4.5h,5h,6h,8h,12h)Group I
14、 Group II1g, 2g, 3g, 4g连续静滴1h,2h,3h,4h 3g,6g,9g,12g静滴 舒巴坦血药浓度及PK/PD参数检测换算1g2g4g3gAntimicrob Agents Chemother. 2013. 57(7):3441- 4.舒巴坦-敏感性折点与给药方案1g q8h2g q8h3g q8h4g q8h舒巴坦折点：4、8、16舒巴坦蛋白结合率：约38%舒巴坦PKPD参数：fTMIC: 40%-60%-Antimicrob Agents Chemother,2013;57(7):3441氨苄西林/舒巴坦-敏感性折点与给药方案以PTA达90%为标为标 准： 当MIC
15、2时时，舒巴坦1g q8h 4h静滴 当MIC4时时，舒巴坦2g q8h 4h静滴 当MIC8时时（中介），舒巴坦3g q8h 4h静滴-Antimicrob Agents Chemother,2013;57(7):3441按照舒巴坦计算 MIC分布头孢哌酮提高舒巴坦对不动杆菌抗菌活性International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393 401舒巴坦体外协同International Journal of Antimicrobial Agents 41 (2013) 393 401药物方案 剂量（菌株及严重程度）舒巴坦单用/联合
16、4g/d, 可增至6-8g/d，分3-4次(国外)复合制剂(C/S)单用/联合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯类单用/联合IMP和MEP 1g q8h或1g q6hCNS中MEP可至 2g q8h米诺/多西环素联合100mg q12h 静脉或口服氨基糖苷类(阿米卡星)联合1520mg/kg/d(国外)，国内 0.6g/d严重感染且肾功正常， 加至0.8g /d多粘菌素E联合2.55mg/kg/d 或200400万U/d，分24次替加环素联合100mg首次，50mg q12h方案及处方剂量中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识2013年16家医院10120株不动动杆菌属(鲍鲍曼不动动89.2%) 细细菌的耐药药率（%）内科
