起搏器的随访程控

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1、起搏器的随访和程控 美敦力 刘聪慧 2013.4.1内容随访目的 随访指南 随访步骤随访目的 起搏器随访和程控 对于起搏治疗而言，起搏器的植入只是治疗的开始，临床 随访与程控应贯穿于起搏治疗中 起博器程控：定期通过程控仪对起搏器工作进行评价；同 时结合起搏器的诊断功能，个体化调整参数，使患者最大 获益随访的意义1. 发现和处理起搏系统功能故障2. 预测可能发生的起搏系统异常3. 减少起搏系统并发症4. 充分发挥起搏器功能，适应患者需要5. 延长起搏系统使用寿命随访指南随访间隔急性期 中期 终末期(6-12周) (更换前一年)植 入随访频率：4周/次6-12月/次1-3月/次更 换急性期随访 急

2、性期：植入后6-12周内 随访目的： 检查起搏器囊袋愈合情况 监测急性期起博阈值变化 确定电极导线稳定性 随访频度：4周/次 根据以下情况个体化中期随访时间，一般为术 后12周至5-6年 随访目的 优化起博治疗方案，调整起博输出，延长起博寿命 分析诊断信息，程控适当的特殊功能 了解患者心律、心率变化，减少不必要心室起搏 识别并及时排除起搏器故障 监测起博器电池耗用 频 度: 6-12月/次中期随访 终末期：起搏器的预计寿命不足一年 随访目的： 监测电池电量变化 监测起搏器特殊功能 确定更换的时机 频率:1-3月/次终末期的随访病史及临床评估（1） 询问随访间期患者的症状： 心律失常症状：头晕、

3、黒矇、心悸等 心绞痛症状：胸闷、胸痛、憋气等 心功能不全症状：气短、浮肿、夜间阵发性呼吸困难等 起搏器囊袋局部：红、肿、渗液及破溃起搏器囊袋病史及临床评估（2） 心电图检查 普通心电图，判断起搏器的起博和感知功能正 常性 磁频心电图，判断起搏器电量 胸片 了解并比较起搏导线位置变化 判断有无挤压综合征胸片患者在起搏器植入后三年发现心房起搏感知不良胸片同一患者1年后发现心室不起搏胸片回顾患者植入 时胸片就可见 到锁骨下挤压 综合征病史及临床评估（3） 必要时可进一步通过心脏超声、动态心电图（Holter）等检查，了解心功能、心律及心率情况 对患者心理状态进行评价起搏器程控步骤PBL STOPPB

4、L STOPPPresenting Rhythm and Rate BBattery Status LLead StatusSSensing TThreshold OObservation, Data, and Events PProgram & Print“P” Presenting Rhythm and Rate患者节律和频率电池状态（电压和内阻）“B” Battery Status (Volts and Impedance)重要的一步 电池是起搏器的唯一能源，通常都最先检查 应从多角度评估电池状态 普通心电图、磁频心电图 起搏器提示 电池电压 电池内阻23电池电量信息（1） 电池电量和电

5、池阻抗多数起搏器初始电池电量为2.8 V左右，电池耗 竭时电量可降至 2.590.05V 电池阻抗也可间接反映电池状态，初始阻抗多 在100左右，随着使用寿命缩短，阻抗增加， 终末期可达到10000 以上初始询问时，程控仪可自动测试并显示当前电 池电量和阻抗电池电量信息（2） 预计寿命 预计寿命可精确到月，例如，预计寿命76个月 预计寿命是一个估测值，随着起博比例、电极导线阻抗和起博输出的变化而动态变化 要正确解读预计寿命意义，不能盲目相信，了解估测的预计寿命可能与实际寿命有出入25 预计寿命初始询问时，程控 仪会根据随访期间 起博比例、电极导 线阻抗、起博输出 及目前电池电量估 计预计寿命长

6、短测定磁频 了解电池电量，确定起搏器更换时机 对于无法显示电池电量和预计寿命的起搏器，测定磁频是判断电池状态和确定更换时机的唯一方法 在无法进行程控时，测定磁频能快速有效地确定电池状态 方法：将特定磁铁放置在起搏器上，记录心电图，当前起搏频率即为磁频磁频信息 每一型号的起搏器都有一个特定磁频 在起搏器寿命大多数时期，磁频均为初始磁频。有时 会发现电量已开始下降，但磁频仍为初始磁频 电量即将进入终末期时，磁频会快速下降，且与电量 下降不成比例 电量达到终末期，磁频也降至终末期磁频 当磁频达到终末期时，多数起搏器仍可正常工作3个月 ，此时应及时更换起搏器 可通过相关起搏器说明书和起搏器百科全书（

7、Pacemaker And ICD Encyclopedia）确定磁频信息28磁频信息 美敦力公司 Kappa 700系列, KDR731型起搏器磁频信息起搏器百科全书-电池状态显示：是否达到ERI或EOL ERI: Elective Replacement Indicator（择期更换指征） EOL：End of life电池电压电池内阻注意点：当电池电压显示值正常，而程控仪指示ERI时，应先考虑电重置现象，并进行必要的Reset程控显示ERI或EOL病例1手动测试电池“L” Lead Impedance (ohms)导线阻抗（欧姆）测定电极导线阻抗 检查起搏系统的完整性 多数起搏器在初始询

8、问时，自动测定电极导线阻抗 一些起搏器可定期自动测量起搏阻抗，显示长期阻抗变化曲线，为评估起搏系统稳定性及故障排除提供重要的信息电极导线阻抗 一般起搏导线的阻抗多为3001000，除了一些高 阻抗电极导线 外。阻抗的突然改变通常与电极导 线机械损伤 有关。 电极导线 阻抗明显下降50%以上，或低于300 电极导线绝缘层 破裂 电极导线 阻抗突然增加50%以上，或高于1000 电极导线导丝 断裂 接口螺丝未旋入（在植入时）长期阻抗趋势图长期阻抗趋势图“S” Sensing (millivolts mV) 感知（毫伏 mv）起搏器看自身心跳的能力测定感知阈值 确保适当的感知安全范围，并了解自身心律

9、情况 确定电极导线的完整性 评估电极导线位置的稳定性 观察自身心律振幅的变化 一些起搏器可定期根据自动测量的感知阈值调整感知灵敏度，保障起搏器能精确地感知自身心律。41感知阈值的测试 一些起搏器可定期自动测试P/R波振幅，并显示长 期感知阈值曲线自动测试的感 知阈值感知阈值测试 判断患者是否存在起搏依赖，对于起搏依赖患者进行感知 阈值测试时应谨慎，避免出现长时间停搏 感知阈值测试双腔导线感知的两种方法： 分别用AAI和VVI方式测试； DDD方式: 测P波时,要将下限频率降低到自身窦率以下； 测R波时，在维持上述的参数设置之外，另将AV间期 延长至350ms或持续的R波出现； 感知灵敏度的设置

10、 通常情况下，要求P/R波的振幅至少是感知灵敏度的2倍。“Adequate”“High ”“Low”0.5 mV2.0 mV2.8 mV“T” Threshold起搏阈值夺获心肌的最小能量44测定起搏阈值 确保适当的起搏安全范围 确定电极导线的完整性 确定电极导线位置的稳定性 评估心肌对电刺激的反应性 一些起搏器可定期根据自动测量的起搏阈值设定安全的起搏电压，保障起搏心肌夺获。起搏阈值的测试 一些起搏器可定期自动测试心房、心室起搏阈值 ，并显示长期起搏阈值曲线自动测试的起 搏阈值测量起搏阈值时应明确输出脉冲的振幅和脉宽； 双腔起搏器阈值测试的方法： 分别用AAI(病窦)和VVI方式测试 DDD

11、方式： 测心房时，提高下限频率且AV=350ms 测心室时，缩短AV间期至持续的VP出现48起搏阈值测试1.25 V0.75 V1.00 V49起搏阈值与起搏输出 起搏输出=起搏阈值X安全范围 安全范围为2倍起搏阈值 心房： 心室： 尽管一些情况下，起博阈值电池电压，需要增加 放大器电路，会大大增加起搏器电池耗用， 因此尽量使起搏输出2.5 V“O” Observations, Data, and Events回顾记录的数据和事件回顾记录的数据和事件l起搏器的诊断功能：应用己经植入人体的起搏 器及其导线记录和存贮患者心律情况及起搏器 工作状况，帮助医生制定治疗方案。 以往的诊断功能: 频率、心

12、律失常事件、起搏系统功能 诊断功能的进展 心律失常诊断能力的提高 对心功能状态提供实时监测回顾记录的数据和事件 对起搏心律和自身心律的诊断 对房性心律失常诊断 对心功能诊断回顾记录的数据和事件回顾记录的数据和事件“P” Programming and Print程控和打印55程控起搏参数 优化起搏器的基本功能 起搏电压、感知灵敏度、电池寿命 优化起搏频率 低限频率、睡眠频率、上限跟踪频率、频率应答功能 减少不必要的起搏 鼓励房室结下传 鼓励窦性节律 快速性心律失常的监测与管理 AT/AF、VT/VFStep1-优化起搏器的基本功能 目的 保障起博器正常工作，保障患者安全 起搏回路完整、100%

13、夺获、无感知异常 延长起搏器寿命 关注点 起搏阈值起搏电压 P波、R波振幅感知灵敏度 起搏阻抗起搏参数界面自动功能的标志起搏、感知、极性的全自动管理点击自动阈值管理的程控界面2心房和心室自动阈值测 试设置最小可以为15分 钟一次，也可以在每天 的固定时间内进行。感知保障的程控界面感知保障自动调 整感知灵敏度手动调整感知灵 敏度感知保障的感知安全度范围: 4.02mVR波振幅5mV 受以下因素影响:起搏电路（电极）的完整性：绝缘层破裂、导线断裂 电极在心腔内位置 电极导线极性 (单极或双极) 心肌的电生理特性87感知阈值的测试 一些起搏器可定期自动测试P/R波振幅，并 显示长期感知阈值曲线自动测

14、试的感 知阈值88感知阈值测试 步骤 判断患者是否存在起搏依赖，对于起搏依赖患 者进行感知阈值测试时应谨慎，避免出现长时 间停搏 P波振幅测试，适当降低起搏频率，使起搏频率 低于自身心律 R波测试，延长AV间期（DDD）或降低起搏频率 （VVI）使自身QRS波出现P/R波自动测试感知阈值与感知灵敏度 通常情况下，要求P/R波的振幅至少是感知灵敏度的2倍。“Adequate”“High ”“Low”0.5 mV2.0 mV2.8 mV回顾各项诊断信息起搏器诊断信息 对起搏心律和自身心律的诊断 对房性心律失常诊断 对心功能诊断起搏及感知 事件心律失常事件起搏心律和自身心律的诊断对心律失常的诊断信息

15、 心律失常发作明细心律失常 类型发作时间持续时间发作时心率 评估心律失常发作及负荷 评估心室率控制的状况 是否需要抗凝治疗 是否需要抗心律失常药物治疗或其他治疗 评价房颤治疗效果起搏器提供的房颤诊断信息的作用房性心律失常诊断功能房性心律失常趋势图房性心律失常时心室率直方图房性心律失常的持续时间 是否存在无症状事件? 症状是否和心律失常事件 相关联? 药物或其他治疗的疗效? 是否需要加强室率控制？ 是否需要行房室结消融? 是否应该启用抗凝治疗？Cardiac Compass“心脏指南针”6月趋势图心律失常负荷进展如何的？ 临床治疗是否奏效？AMS诊断信息 Selectio n 900E房性心律失常发生规律 房性早搏触发房性心律失