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1、外科学外科学( (骨外骨外) )专业毕业论文专业毕业论文 精品论文精品论文 改进的改进的 C3.4C3.4 转位治疗臂转位治疗臂丛上干根性撕脱伤丛上干根性撕脱伤关键词：臂丛神经关键词：臂丛神经 根性撕脱根性撕脱 神经转位神经转位 膈神经膈神经 脊髓脊髓摘要：臂丛神经伤是临床上比较常见的周围神经损伤，而根性撕脱伤是其中最 为严重的一种，受伤机制复杂，治疗困难，是创伤外科医生所面临的最为严峻 的挑战之一。在臂丛神经根性撕脱伤中上干撕脱的比率最高。臂丛神经根性撕 脱伤的治疗，主要是已被公认并卓有成效的神经移位术，1991 年 Yamada 用 C3、4 神经根转移修复 C5、6 神经根使肩胛带周围肌
2、及肱二头肌的功能得以 级左右的恢复。2001 年曹学成等依据此设计了以新西兰大白兔为动物模型的动 物实验，进行了 C3、4 转位代 C5、6 的实验研究，证实了 C3、4 转位代 C5、6 治疗臂丛神经上干根性撕脱伤的可行性，并由此提出了“根性修复”的概念。 两位学者在进行手术及动物实验时均保留了同侧的膈神经，未将其加入到臂丛 上干之中。Yamada 及曹学成的手术设计及动物实验给了我们一个新的思路，能 否在 C3、4 转位代 C5、6 的同时将膈神经亦转位加入到 C6 神经根或上干，增加 转位神经的数量，为功能恢复加入更多的因素。此外，在神经转位修复时，很 少有人关心各种如此相对细小的神经经
3、转位替代臂丛等相对粗大的神经，特别 是在运动功能方面，由细小神经来支配原来为粗大神经支配的肌肉对转位的神 经的影响及相应脊髓节段的影响及变化情况。 目的：建立改进的颈 3、4 转 位代颈 5.6 治疗臂丛神经上千根性撕脱伤的成年大鼠实验动物模型，在术后不 同时间点(3 月和 6 月)对动物模型进行评估，观察其周围神经再生情况，通过 组织学及电镜观察相应脊髓节段的改变，并将这一手术方法应用于临床，评价 其治疗效果。为临床改进的 C3.4 转位治疗臂丛上干根性撕脱伤提供实验依据， 臂丛神经根性撕脱伤及其他需要神经转位修复的神经损伤的治疗提供理论参考， 对进行新的治疗方式的探索提供基础和新的思路、方
4、法。 方法：本研究分三 部分。 第一部分：改进的 C3.4 转位治疗臂丛上干根性撕脱伤实验研究。实 验分为两组：A 组(改进的 C3.4 代 C5.6)，C5.6 神经根撕脱后行 C3 代 C5，C4+ 膈神经代 C6 手术，于术后的不同时间点(3m、6m)应用神经电生理、组织学检查 及投射电镜观察，对神经吻合口下段神经干、肱二头肌等进行检查，观察轴突 再生情况及功能恢复情况；B 组(C5.6 神经撕脱旷置)将 C5.6 神经根撕脱后旷置， 同样于术后的不同时间点(3m、6m)重复上述检查，以健侧作为正常对照侧，进 行上述检查，将三组结果进行对比及评价。 第二部分：改进的 C3.4 转位治 疗
5、臂丛上千根性撕脱伤相应脊髓节段内变化研究。在第一部分实验研究基础上， 建立动物模型，术后的不同时间点(3m、6m)应用组织学检查及投射电镜观察， 对 C3.4 脊髓节段进行检查，观察 C3.4 脊髓节段运动神经元等变化情况；以健 侧作为正常对照侧，重复上述检查，将两组结果进行对比及评价。 第三部分： 改进的 C3.4 转位治疗臂丛上干根性撕脱伤临床应用观察。将第一部分手术方法 应用于临床，治疗两例臂丛上干根性撕脱伤病人，并进行随访观察，经肌力及 电生理检查，对肩、肘关节功能恢复进行观察，评价治疗效果。 结果： 第一部分：Terzis grooming test 得分 B 组为 O，A 组得分
6、6 月组显著高于 3 月组(p=0.0010.01)。电生理学检测，B 组电生理学检测未引出诱发电位；术 后 3 个月及 6 个月 C5 运动诱发电位的潜伏期明显比正常对照组延长(p0.05)，术后 3 个月及 6 个月潜伏期无差别(p=0.076)；术后 3 个月 C5 运动诱发电位的 波幅比 6 个月及正常对照组为低(p0.05)，术后 6 个月与正常对照组无差别 (p=0.060)；术后 3 个月 C6 运动诱发电位的潜伏期明显比正常对照组延长 (p0.05)，6 个月与正常对照组之间潜伏期无差异(p=0.071)；术后 3 个月、6 个月及正常对照组 C6 运动诱发电位的波幅两两比较有
7、明显差异(p0.05)。术 后肱二头肌肌肉湿重恢复率，A 组明显高于 B 组(p0.01)；6 月组比 3 月组高 (p0.01)；而 B 组间无差别(p=0.063)。术后肱二头肌肌细胞截面积恢复率， 各组及各时间点两两比较有明显差异(p0.05)。神经组织学观察，不管是 C3 代 C5 还是 C4+膈神经代 C6 其有髓神经纤维的通过吻合口率均在 85左右，两 者与正常 C5、C6 相比存在较大差距，通过的有髓神经纤维 C5 占正常 C5 的 23.3，C6 占正常 C6 的 38.7。 第二部分：脊髓前角组织学观察，术后脊 髓前角运动神经元存活率无明显差别，实验侧脊髓切片可见神经元数目稍
8、减少， 部分胞体肿大，细胞核和尼氏体部分溶解，形态正常神经元出现胞核增大，尼 氏体增多、深染、有较多突起。电镜观察，实验侧 C3.4 脊髓前角运动神经元胞 核呈圆形或卵圆形，稍增大，多位于胞体中心，核膜清晰，核染色质在核内均 匀分布，密度较低，核仁少见；胞浆中尼氏体数目增多；神经元胞膜周围突触 数目增多，突触前后膜均增厚，突触前膜附近的胞质内有较多的突触小泡和线 粒体。 第三部分：两例病人分别经过 3 年及 4 年半随访，两例患者恢复良好， 感觉功能基本恢复，运动功能不同程度恢复。 结论： 第一部分：本实验 研究建立的改进的 C3.4 转位治疗臂丛上干根性撕脱伤动物模型，与临床过程相 似，是一
9、成功动物模型。改进的 C3.4 转位治疗臂丛上干根性撕脱伤手术操作相 对简单，对供体神经支配区影响小，并发症少。C3.4+膈神经转位代 C5.6 后可 以使撕脱之臂丛上干再神经化，并恢复较好的功能。 第二部分：C3.4 脊髓 节段内运动神经元出现病理变化，部分运动神经元凋亡、超微结构改变。运动 神经元经过结构改变，发生功能代偿。C3.4 脊髓节段发生可塑性改变，突出表 现为轴突的芽生和突触数量的增加以及脊髓神经元回路广泛重组。 第三部分： 采用颈 3 神经根转位代颈 5 神经根、颈 4 神经根加膈神经转位代颈 6 神经根(切 取腓肠神经移植)治疗臂丛神经上干根性撕脱伤，可以获得较为满意的临床疗
10、效， 可以选择作为臂丛上千根性撕脱伤的治疗方法。正文内容正文内容臂丛神经伤是临床上比较常见的周围神经损伤，而根性撕脱伤是其中最为 严重的一种，受伤机制复杂，治疗困难，是创伤外科医生所面临的最为严峻的 挑战之一。在臂丛神经根性撕脱伤中上干撕脱的比率最高。臂丛神经根性撕脱 伤的治疗，主要是已被公认并卓有成效的神经移位术，1991 年 Yamada 用 C3、4 神经根转移修复 C5、6 神经根使肩胛带周围肌及肱二头肌的功能得以 级左右的恢复。2001 年曹学成等依据此设计了以新西兰大白兔为动物模型的动 物实验，进行了 C3、4 转位代 C5、6 的实验研究，证实了 C3、4 转位代 C5、6 治疗
11、臂丛神经上干根性撕脱伤的可行性，并由此提出了“根性修复”的概念。 两位学者在进行手术及动物实验时均保留了同侧的膈神经，未将其加入到臂丛 上干之中。Yamada 及曹学成的手术设计及动物实验给了我们一个新的思路，能 否在 C3、4 转位代 C5、6 的同时将膈神经亦转位加入到 C6 神经根或上干，增加 转位神经的数量，为功能恢复加入更多的因素。此外，在神经转位修复时，很 少有人关心各种如此相对细小的神经经转位替代臂丛等相对粗大的神经，特别 是在运动功能方面，由细小神经来支配原来为粗大神经支配的肌肉对转位的神 经的影响及相应脊髓节段的影响及变化情况。 目的：建立改进的颈 3、4 转 位代颈 5.6
12、 治疗臂丛神经上千根性撕脱伤的成年大鼠实验动物模型，在术后不 同时间点(3 月和 6 月)对动物模型进行评估，观察其周围神经再生情况，通过 组织学及电镜观察相应脊髓节段的改变，并将这一手术方法应用于临床，评价 其治疗效果。为临床改进的 C3.4 转位治疗臂丛上干根性撕脱伤提供实验依据， 臂丛神经根性撕脱伤及其他需要神经转位修复的神经损伤的治疗提供理论参考， 对进行新的治疗方式的探索提供基础和新的思路、方法。 方法：本研究分三 部分。 第一部分：改进的 C3.4 转位治疗臂丛上干根性撕脱伤实验研究。实 验分为两组：A 组(改进的 C3.4 代 C5.6)，C5.6 神经根撕脱后行 C3 代 C5
13、，C4+ 膈神经代 C6 手术，于术后的不同时间点(3m、6m)应用神经电生理、组织学检查 及投射电镜观察，对神经吻合口下段神经干、肱二头肌等进行检查，观察轴突 再生情况及功能恢复情况；B 组(C5.6 神经撕脱旷置)将 C5.6 神经根撕脱后旷置， 同样于术后的不同时间点(3m、6m)重复上述检查，以健侧作为正常对照侧，进 行上述检查，将三组结果进行对比及评价。 第二部分：改进的 C3.4 转位治 疗臂丛上千根性撕脱伤相应脊髓节段内变化研究。在第一部分实验研究基础上， 建立动物模型，术后的不同时间点(3m、6m)应用组织学检查及投射电镜观察， 对 C3.4 脊髓节段进行检查，观察 C3.4
14、脊髓节段运动神经元等变化情况；以健 侧作为正常对照侧，重复上述检查，将两组结果进行对比及评价。 第三部分： 改进的 C3.4 转位治疗臂丛上干根性撕脱伤临床应用观察。将第一部分手术方法 应用于临床，治疗两例臂丛上干根性撕脱伤病人，并进行随访观察，经肌力及 电生理检查，对肩、肘关节功能恢复进行观察，评价治疗效果。 结果： 第一部分：Terzis grooming test 得分 B 组为 O，A 组得分 6 月组显著高于 3 月组(p=0.0010.01)。电生理学检测，B 组电生理学检测未引出诱发电位；术 后 3 个月及 6 个月 C5 运动诱发电位的潜伏期明显比正常对照组延长(p0.05)，
15、 术后 3 个月及 6 个月潜伏期无差别(p=0.076)；术后 3 个月 C5 运动诱发电位的 波幅比 6 个月及正常对照组为低(p0.05)，术后 6 个月与正常对照组无差别 (p=0.060)；术后 3 个月 C6 运动诱发电位的潜伏期明显比正常对照组延长 (p0.05)，6 个月与正常对照组之间潜伏期无差异(p=0.071)；术后 3 个月、6个月及正常对照组 C6 运动诱发电位的波幅两两比较有明显差异(p0.05)。术 后肱二头肌肌肉湿重恢复率，A 组明显高于 B 组(p0.01)；6 月组比 3 月组高 (p0.01)；而 B 组间无差别(p=0.063)。术后肱二头肌肌细胞截面积
16、恢复率， 各组及各时间点两两比较有明显差异(p0.05)。神经组织学观察，不管是 C3 代 C5 还是 C4+膈神经代 C6 其有髓神经纤维的通过吻合口率均在 85左右，两 者与正常 C5、C6 相比存在较大差距，通过的有髓神经纤维 C5 占正常 C5 的 23.3，C6 占正常 C6 的 38.7。 第二部分：脊髓前角组织学观察，术后脊 髓前角运动神经元存活率无明显差别，实验侧脊髓切片可见神经元数目稍减少， 部分胞体肿大，细胞核和尼氏体部分溶解，形态正常神经元出现胞核增大，尼 氏体增多、深染、有较多突起。电镜观察，实验侧 C3.4 脊髓前角运动神经元胞 核呈圆形或卵圆形，稍增大，多位于胞体中心，核膜清晰，核染色质在核内均 匀分布，密度较低，核仁少见；胞浆中尼氏体数目增多；神经元胞膜周围突触 数目增多，突触前后膜均增厚，突触前膜附近的胞质内有较多的突触小泡和线 粒体。 第三部分：两例病人分别经过 3 年及 4 年半随
