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1、疾病诊断与临床思维 诊断疾病的绪论 诊断疾病的步骤 诊断疾病的内容 临床思维的方法 举例训练与讨论诊断疾病的绪论 临床诊断是医师的基本实践活动，是将调查的材 料（如通过问诊、体检和辅助检查等获得的资料 ）经过分析综合、判断、推理得出的结论。 临床诊断是治疗疾病的前提和基础，是从事医疗 工作的必经之路。 临床诊断要求我们具有良好的职业态度、丰富的 医学知识、熟练的临床技能和正确的临床思维方 法，这些条件越完备，临床诊断就越正确，漏诊 、误诊的机会就越少。疾病诊断的绪论 临床诊断基本内容 临床诊断思维基础医师们的职业态度临床诊断基本内容病史采集： （history taking ）症状体征： （
2、symptom and sign ）体格检查： （physical diagnosis）辅助检查： （assistant examination ）病历记录： （medical record）初步诊断： （primary diagnosis ）病史采集 是通过医生与患者进行提问与回答，了解疾病 发生与发展的过程。 许多疾病经过详细的病史采集，配合系统的体 格检查，即可提出初步诊断。 有人估计，诊断和治疗方案的线索中，60% 80%的信息来自问诊。症状和体征 症状是患者患病后对生理功能异常的自身体验和感 觉。是病史的重要组成部分。研究症状的发生、发 展及演变，对作出初步诊断或印象，可发挥重要的
3、作用。 体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。 症状和体征可单独出现或同时存在。 体征对临床诊断的建立可发挥主导作用。体格检查 是医生用自己的感官或传统的辅助器具对患者进行细致的观察与系统的检查，揭示机体正常和异常征象的临床检查的方法。 进行体格检查时应做到既不使患者感到不适，又能获得准确结果，以期尽早达到明确诊断的目的。 其主要方法有视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊，骨科、神经科等专科检查中还有一些特别的手法。辅助检查 辅助检查通常包括实验室检查、影像学检查、内镜检查 、组织病理学检查。 如通过物理、化学和生物学方法对患者的血液、体液、 分泌物、细胞取样和组织标本等进行实验室检查。 有些不
4、能归属于这四类，如心电图检查、心音图检查、 脑电图检查、肌电图检查、肺功能检查等，称之为其他 特殊检查。 这些辅助检查在临床上诊断疾病时，常发挥重要的作用 。三大常规：血、尿、粪常规肝肾功、电解质及其他化验心电图、内镜、超声波检查其他类型的特殊检查（肺功能） 辅助检查医师们的职业态度西方医学之父希波克拉底 (Hippoctrates) 的誓言：把我的一生献给人道主义服务，我凭良心和尊严行使我的职业，我首先考虑的是我的病人的健康。我将尽我的一切能力维护医务职业的荣誉和崇高传统。医师们的职业态度 强烈的服务意识和工作责任心； 具有同情心，关心患者的痛苦； 锲而不舍探索、参考最佳信息； 考虑患者经济
5、负担、注意经济高效； 注意医患沟通，以平等心态对待患者；合格医师的五大要素 高尚的职业态度； 渊博的医学知识； 科学的思维方法； 严谨的工作态度； 丰富的临床经验；循证医学 循证医学是以证据为基础的医学。 循证医学实质上是一种方法学，包括获取信息的方法、评价信息可靠性的方法、制定临床医学决策的方法。它和传统的临床医学的区别在于，循 证医学是一种理性的医学, 而传统临床医学则是 一种经验的医学。循证医学的基本过程 创证-提出问题。 查证-收集解决问题的最佳研究证据。证据是循证医学的 基石，它主要来源于设计合理、方法严谨的RCT，以及对 这些研究的荟萃分析（Meta分析）。 论证-评价证据的可靠性
6、与可行性。将证据用于待解决问 题的决策，即形成指南或共识。 用证-对临床实践做出后效评价，包括接受临床实践的检 验和临床医师的评价，接受成本-效益评价。诊断疾病的步骤 临床诊断是临床医生将所获得的临床资料 经过整理、分析、评价后，对患者所得疾 病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。 疾病的诊断过程是一个逻辑思维过程，也 是临床医生认识疾病客观规律的过程。 临床诊断是临床医生最重要也是最基本的 临床实践活动之一。诊断疾病的步骤 搜集临床资料 分析综合资料 提出初步诊断 确立修正诊断搜集临床资料 患者病史 体格检查 辅助检查患者病史 症状是病史的主体，但不是疾病本身； 详尽完整的病史是疾病诊断的前提
7、； 病史采集要实事求是，不能主观臆断； 病史资料要全、实、活、特； 调查表明：患者投诉最多的是医生未告知或 解释不够，最不满意的是与医生沟通不能；体格检查 全面、有序、重点、规范、正确； 边查边问、边查边想； 验证核实、融会贯通； 完整性、真实性、准确性； 特殊情况的临床查体；辅助检查 辅助检查的意义； 辅助检查的时机； 辅助检查的安全性； 检查的敏感性和特异性； 检查的成本与效果分析； 影响检查结果的因素； 结果与资料是否相符； 如何对结果进行解释；分析综合资料 真实、完整、系统； 整理、分析、评价； 判断、推理、鉴别； 实践到理论的第一次飞跃； 随访、观察、验证； 衡量医生水平的主要环节；
8、提出初步诊断 对各种临床资料进行整理、分析、评价，去粗取 精、去伪存真、由此及彼、由表及里，然后医师 结合掌握的医学知识和临床经验，将可能性较大 的几个疾病排列出来，逐一鉴别诊断，形成假设（hypothesis）、印象（impression）,再形成初步诊断 （primary diagnosis）。 初步诊断带有诊断者的主观臆断的成分； 不能将初步诊断视为最后的定论。确立修正诊断 认识不是一步完成的； 客观细致的病情观察； 某些检查项目的复查； 查阅资料、展开讨论； 不断反思、予以解释； 步步为营、各个击破； 反复论证、最终诊断；诊断疾病步骤总结搜集临床资料分析综合资料提出初步诊断确立修正诊断
9、医学知识临床经验诊断疾病的内容 临床诊断是医生制订治疗方案的依据，是全面概括且重点突出的综合诊断。 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 疾病分型分期 并发症的诊断 伴发疾病诊断临床思维的方法 临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、 分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动 ，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻 辑方法。 临床思维方法不仅是一种诊断过程中的基本方 法，同时也是随访观察、治疗决策及预后判断等 临床活动中不可缺少的逻辑思维方法。临床思维的方法 临床思维两大要素 临床思维基本特点 诊断思维基本原则 诊断思维常见误诊 诊断思维注意问题 临床诊断思维程序 临床诊断思维方法临床思
10、维两大要素 临床实践：没有临床实践，就没有临床思维！即通过床旁（bedside）接触患者和各种临床实 践活动，密切观察病情变化和诊疗操作等，细致 而周密的发现问题、分析问题、解决问题。 科学思维：医学家必须同时是哲学家！这是对具体临床问题综合比较、判断推理、逻 辑联系的过程，在此基础上建立疾病的诊断。这 一过程是任何仪器设备都不能代替的思维活动。临床思维基本特点 对象的复杂性； 时间的紧迫性； 资料不完备性； 诊断的概然性；临床诊断思维方法 临床诊断思维方法：是医生获取临床资料之后到 形成结论的中间思维过程。不仅是一种思维形式， 也是一种认识疾病的方法，表达诊断依据的手段。顺向思维法： 演绎推
11、理法： 逆向思维法： 归纳推理法： 模糊思维法： 类比推理法：多向思维法： 直觉思维法：顺向思维法 是对一些比较典型的疾病常用的诊断方法； 以患者的典型病史、体征、辅助检查为依据 ，从而直接做出诊断； 顺向思维法对大部分典型病例比较容易，但 有时也会出现失误； 顺向思维法出现失误后，要进行修正诊断； 举例：如急性胃肠炎；上呼吸道感染；逆向思维法 以别人意想不到的方式去解决面临的问题； 在不违背基本原则的前提下怀疑、否定、冲破貌似 有理的想法和做法，在表面看来不可行甚至大逆不 道的地方走出一条切实可行的富有特色的新思路； 怀疑、批判、探索、验证是逆向思维法必不可缺少 的四个步骤； 这种方法是对较
12、疑难疾病常用的诊断方法； 举例：如咯白色大量粘痰数月；多向思维法 又称发散性思维，多方位思维； 从不同角度、不同层次、不同方向进行多方 面的思维判断，从而形成解决问题的多种思 路、多种方法、多种方案，进而为决策打下 良好的基础； 临床上的症状鉴别诊断树，是一种发散性思 维方法，既系统又带有多方位思维的特点； 举例：水肿诊断树；演绎推理法 演绎推理法由一般性知识的前提推出特殊性或 个别性知识的结论的推理。 演绎推理其前提的真必然可以推出其结论的真， 即前提真而结论假是不可能的。 在临床诊断思维过程中，常用的演绎推理形式有 临床诊断三段论，即直言三段论，他是一种最常 见的演绎推理。 直言三段论就是
13、借助于一个共同概念把两个直言 判断连接起来从而得出结论的演绎推理。演绎推理法 直言三段论由三个直言判断组成，其中两个是 前提，一个是结论，前提中有一个是共同概念。 癌症是难治的，白血病是癌症，白血病难治； 物质是永恒的，青霉素是物质，青霉素是永恒的 SARS都应有发热，张三不是SARS，张三不是发热 举例：缺铁性贫血归纳推理法 归纳推理法从已知为真的命题做前提推出可能真实的命题做结论的推理。即归纳推理的前提真实，结论可以是真实可靠的，也可以仅仅可能是真实的。 归纳推理法是从个别、个别性知识的、真实可靠地前提，推出未知的、表达一般性知识的、可能是真实可靠的结论的推理方法。归纳推理法 归纳推理的前
14、提必须只是可靠，结论的知识范围往往超 出前提的知识范围，前提并不蕴涵结论，前提与结论之间 具有的是必要条件关系而非充分条件关系，结论具有概然 性。 归纳推理法是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍 性的过程。 归纳推理法举例：突发上肢剧痛？ 类比推理法 类比推理是根据两个对象在某些方面属性上有相同或相似，其中某个已知对象具有已知的属性，经 过比较、鉴别、推论另一个研究对象也具有相似属 性的推理方法。 类比推理是一种从个别到个别，从特殊到特殊的推理形式。类比推理法 临床上常常应用类比推理法。 举例：已确诊患者A有：1.起病急，胸前剧烈的撕裂样痛， 继而波及胸背部，2.有休克征象，3.心电图检查示
15、窦速，左 心室肥厚，无心梗表现，4.老年人，有长期高血压、糖尿病 史，5.胸片示主动脉影扩大，主动脉钙化，6.超声心动图示 主动脉壁增厚、将主动脉分离，7.确诊为主动脉夹层动脉瘤 。现一急诊患者B也具有1、2、3、4点，即可推测该患者也可 能是主动脉夹层动脉瘤，故进一步可行超声心动图检查或MRI以证实。临床诊断思维程序 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能异常？ 从病生的观点，发病机制可能性？ 考虑几个可能的致病原因？ 考虑病情的轻重，勿放过严重情况! 提出1-2个特殊的假说! 检验假说的真伪，权衡支持与不支持的临床表现! 寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断! 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性？ 提出进一步的检查及处理措施!临床诊断思维程序（简化版） 是什么性质的疾病？（急性慢性，良性恶性） 是什么范围的疾病？（内、外、妇、儿等） 是什么部位的疾病？（呼吸、消化、循环等） 是什么疾病？（具体疾病名称） 疾病的程度？（阶段、病理类型等）诊断思维基本原则 实事求是原则。 一元论的原则。 简化思维程序的原则。 避免见病不见人原则。 发病率疾病谱优先诊断原则。 首先考虑器质性疾病的原则。 首先考虑可治性疾病的原则。举例训练
