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1、项目九高血压病的用药指导高血压的概念和类型 高血压是指在静息状态下动脉收缩压和或舒张压增 高，即收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。 根据高血压形成的病因及原理不同，医学界把高血 压分为原发性高血压(即高血压病)和继发性高血压( 即高血压症)两大类。 绝大多数患者高血压原因不明称为原发性高血压， 也叫高血压病。 继发性高血压比较少见，占高血压总数的10%20% ，它是指由于某些疾病引起的高血压，高血压仅仅 是这种疾病的症状之一。如果原发病能够缓解，那 么高血压症状也就自然缓解。在临床诊断中，必须 除外各种疾病引起的继发性高血压，才能确诊为原 发性高血压。一、高血压病的分级一、高血压病
2、的分级进行高血压分级应注意： （1）不论收缩压还是舒张压，只要其中有一 项达到标准即可诊断为高血压 （2）患者的收缩压与舒张压居于不同级别时 ，应按两者中较高的级别分类； （3）患者既往有高血压史，目前已服抗高血 压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断 为高血压，单纯性收缩期高血压也可按照收 缩压水平分为1、2、3级。正常高值：120139/8089mmHg， 这类人群10年后心血管发病的危险较血 压水平(110/75mmHg)的人群增加约1倍 以上； 血压120129/8084mmHg和130139 /8589mmHg的中年人群，10年后分别 有45%和64%成为高血压患者。所以，
3、 对血压正常高值人群应提倡改善生活 方式，以预防高血压及心血管病的发 生。一、高血压病的分级二、高血压临床表现及并发症1.一般症状早期高血压患者可表现头痛、头晕、耳鸣 、心悸、眼花、失眠、注意力不集中、记忆力减退 、手脚麻木、疲乏无力、易烦躁等症状。大多数人 早期并无症状，通过经常测血压才能及时发现是否 患有高血压。后期高血压患者其血压常持续在较高 水平，并伴有脑、心、肾、眼等器官受损的表现， 器官受损早期可无症状，但器官损害后期易导致器 官功能障碍，至发生脏器功能衰竭。如高血压引起 脑损害后，可引起短暂性脑血管痉挛，使头痛、头 晕加重，也可引起一过性失明、半侧肢体活动失灵 等症状，严重者可发
4、生脑出血。对心脏的损害则先 呈现心脏扩大，后发生左心衰竭，可出现胸闷、气 急、咳喘等症状。当肾脏受损害后，可见夜间尿量 多或小便次数增加，严重时发生肾功能衰竭，可有 尿少、无尿、食欲缺乏、恶心症状。2.并发症 在各种高血压的并发症中，以心、脑、肾的损害最为 显着，主要有以下几种情况。 (1)高血压心脏病 高血压的心脏改变主要是左心室肥厚和扩大、心肌细 胞肥大和间质纤维化。高血压导致心脏肥厚和扩大 ，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期 得不到控制的一个必然趋势，最后可因心肌肥大、 心律失常、心力衰竭而影响生命。 (2)冠心病 长期的高血压可促进动脉粥样硬化的形成和发展，冠 状动脉粥样硬化
5、使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动 脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起冠心 病。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导 致器官病变的最常见类型，也是严重危害人民健康 的常见病。二、高血压临床表现及并发症(3)高血压脑病 主要发生在重症高血压患者，由于过高的血压突破了 脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑 水肿，临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现 为弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱， 至昏迷、抽搐。 (4)脑血管病 包括脑出血、脑血栓、脑梗死、短暂性脑缺血发作。 脑血管意外亦称卒中，病势凶猛，致死率极高，即 使不死，也大多数致残，是急性脑血管病中最凶猛 的一种。高血压患者
6、血压越高，卒中的发生率越高 。高血压患者如脑动脉硬化到一定程度时，再加上 一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发 生、剧烈运动等，使血压急骤升高，脑血管破裂出 血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，患者立 即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风。二、高血压临床表现及并发症(5)高血压危象 在高血压早期和晚期均可发生，因紧张、疲劳、寒冷 、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛， 血压急剧上升。危象发生时，出现头痛、烦躁、眩 晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等严重症 状。 (6)慢性肾功能衰竭 高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，高血压合 并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可相互影
7、响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损害 ；另一方面肾脏损害加重高血压病。一般到高血压 的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少， 此时可出现多尿和夜尿增多，肾浓缩尿液的能力降 低。急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥漫 性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展为 尿毒症。二、高血压临床表现及并发症 (7)其他并发症 较少见但严重的并发症为 主动脉夹层动脉瘤。 其起病常突然，迅速发 生持续性、进行性加重 的剧烈胸痛，向背或腹 部放射，约1/3病人出现 面色苍白，大汗，精神 紧张或晕厥，四肢末端 湿冷等循环衰竭表现， 伴有主动脉分支堵塞的 现象，使两上肢血压及 脉搏有明显差别，一侧 从
8、颈动脉到股动脉的脉 搏均消失或下肢暂时性 瘫痪或偏瘫。少数发生 主动脉瓣关闭不全。未 受堵塞的动脉血压升高 。二、高血压临床表现及并发症动脉瘤可破裂入心包腔或胸膜腔而导致迅速 死亡。胸部X射线检查可见主动脉明显增宽 。超声心动图计算机化X射线或磁共振断层 显像检查可直接显示主动脉的夹层或范围 ，甚至可发现破口。主动脉造影也可明确 诊断。高血压合并下肢动脉粥样硬化时， 可造成下肢疼痛、跛行。 由上可知，高血压的并发症有很多，而且发 病急骤，病情凶险，严重威胁人类的健康 ，若不及时坚持有效的治疗，可大大增加 心脑血管病的发生率和死亡率。二、高血压临床表现及并发症三、高血压的治疗 （一）治疗原则 明
9、确诊断，及时治疗，综合干预，非药物 治疗和药物治疗结合、长期甚至终身治 疗，保护心、脑、肾、血管等靶器官， 防止并发症，减少心血管病突发事件的 发生，提高高血压患者生存质量。（二）高血压的药物治疗1、抗高血压药物治疗原则 （1）有效治疗与终生治疗。所谓有效治疗指： 一般高血压患者将血压降至140/90mmHg以下 ； 65岁及以上老年人的收缩压应控制在150mmHg 以下，如能耐受还可进一步降低； 伴有慢性肾脏疾病、糖尿病、或病情稳定的 冠心病或脑血管病的高血压患者一般可将血压 降至130/80mmHg以下。 原发性高血压病因不明，无法根治，需终生治 疗。1、抗高血压药物治疗原则 （2）平稳降
10、压 血压在24小时内存在自发波动，称为血压波动 性。对高血压患者而言，血压波动性越大， 对靶器官损害越严重。因此在药物降压时， 要尽可能避免人为造成的血压波动。 （3）保护靶器官 持续的高血压最终将损害靶器官，通过药物治 疗保持血压的正常及在治疗时应用一些可逆 转或保护靶器官的药物，对延缓靶器官损害 有明确的作用。（二）高血压的药物治疗1、抗高血压药物治疗原则 （4）联合用药 对于接受一种降压药物治疗而血压未能很好控 制的病人可采用联合用药的方法。不同作用机 制的降压药合用后，可产生协同降压作用，并 可因此减少单制剂使用剂量，减少药物不良反 应，有些降压药联合应用还会相互抵消不良反 应。 目前
11、常用的四类降压药(利尿药、受体阻断药 、钙通道阻滞药和ACE抑制药)中，任何两类药 物合用都是可行的。（二）高血压的药物治疗(2)抗高血压药的种类 目前常用以下五类降压药物，即： 利尿药； 受体阻滞药； 钙通道阻滞药(CCB)； 血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)； 血管紧张素受体阻滞药(ARB)。（二）高血压的药物治疗(2)抗高血压药的种类利尿药 利尿药包括噻嗪类、 袢利尿药、保钾利尿药三类 。 噻嗪类利尿药主要用于轻中度高血压，尤其在老年 人高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压 效果明显。其不良反应是低血钾及影响血糖、血 脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应 ，故推荐使用小剂量。
12、 袢利尿药(如呋塞米)仅用于并发肾功能衰竭时。 保钾利尿药常和前两类利尿剂合用，以增强降压效 果，减少副作用，因其能引起血钾升高，不宜与 血管紧张素转换酶抑制药合用。常用利尿药：1、髓袢利尿药呋塞米、布美他尼 2、噻嗪类利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕 胺 3、留钾利尿药：氨苯蝶啶 4、醛固酮拮抗剂：螺内酯 5、渗透性利尿药：甘露醇、山梨醇受体阻滞药，分为： 选择性1受体阻滞药、 非选择性受体阻滞药； 兼有受体阻滞作用的受体阻滞药 这三类受体阻滞药都是通过抑制中枢和周围 的肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)，以 及血液动力学自动调节起降压作用。其特点是 作用强，起效迅速，作用持续时间有差异，适 用于
13、不同程度的高血压，尤其在静息时心率较 快：(80次/分)的中、青年高血压患者或高 血压合并心绞痛的高血压患者。受体阻滞药常用的受体阻滞药受体阻断药：酚妥拉明、哌唑嗪 受体阻断药：阿替洛尔、比索洛尔、 卡替 洛尔、美替洛尔、 美托洛尔、 普萘洛尔、阿普洛尔受体阻滞药 降压治疗时宜选用选择性1受体阻滞药 或兼有受体阻滞作用的受体阻滞药 。 心脏传导阻滞、支气管哮喘、慢性阻塞 性肺病与周围血管病患者禁用。糖尿病 不是受体阻滞药禁忌证，但伴有糖尿 病的高血压患者应慎用。冠心病患者长 期应用后不能突然停用，否则可诱发心 绞痛。 肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药：利血平钙通道阻滞药又称钙拮抗药，可分为二氢
14、吡啶类和非二氢吡 啶类，二氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上 主要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、 尼群地平、尼索地平、尼卡地平、氨氯地平 、非洛地平、维拉帕米等。 该类降压药作用强，起效迅速，量效成正比关 系，对血糖、血脂代谢无影响，长期治疗有 抗动脉粥样硬化作用，可单独或其他降压药 合用于各种程度的高血压 。血管紧张素转换酶抑制药常用的血管紧张素转换酶抑制药有：卡托普利 、 依那普利 血管紧张素转换酶抑制的主要作用及特 点为： a.抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素 生成减少，同时抑制激肽酶使缓激 肽降解减少，从而舒张血管，达到降 压效果； b 降压时肾血流量不减少，反会增加；c 降压后无
15、钠水潴留现象； d.增强机体对胰岛素的敏感性； e.降低血浆中三酰甘油和总胆固醇含量； f.逆转心肌肥厚。降压作用起效缓慢，逐 渐加强。低钠饮食或联合使用利尿药使 降压作用增强。适用于高血压合并糖尿 病、肥胖，或合并心脏功能不全、肾脏 损害有蛋白尿的患者。主要不良反应是 干咳和血管性水肿。妊娠、肾动脉狭窄 、高钾血症、肾功能衰竭(血肌酐 265mol/L或3mg/dl) 患者禁用。血管紧张素转换酶抑制药血管紧张素受体拮抗药血管紧张素受体(AT1)拮抗剂主要阻滞组织的 血管紧张素受体亚型AT1，更加充分地阻断 血管紧张素的血管收缩和组织重构作用。降 压作用起效缓慢，但平稳而持久。低钠或联合 使用
16、利尿药可增强降压作用，不良反应少，不 发生干咳。适应证和禁忌证与ACEI相同。目前 不仅是ACEI不良反应的替代药物，也是具有自 身特点的降压药物。 常用的血管紧张素受体拮抗剂主要有： 氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米 沙坦、依普沙坦(2)抗高血压药的种类除了以上五类降压药物外，还有受体阻 滞药、血管扩张药和交感神经抑制药等 ，因其不良反应较多，现已经不主张单 独使用，但在复方制剂中仍在使用。 常用周围血管扩张药主要有： 尼莫地平、 桂利嗪、 氟桂利嗪、 倍他司汀、丁咯地 尔 尼麦角林、地芬尼多、 长春西丁、 七 叶皂苷钠、 前列地尔、 依前列醇四、常用降压药制剂与用法氢氯噻嗪片：规格10mg，25mg。口服每日25 100mg，分12次服用，并按降压效果调整剂 量。 盐酸普萘洛尔片：规格10mg。口服，初始剂量 10mg，每日34次，可单
