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1、NCCN乳腺癌临床实践指南中国版 NCCN指南中国版简介NCCN指南中国版专家组召集人： 孙燕 中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院 NCCN代表： Robert W. Carlson, MD Stanford Hospital and ClinicsNCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）讨论组 （参会专家） 组长：沈镇宙 秘书：江泽飞（兼）于世英（兼） 成员：郝希山 江泽飞 李维廉 刘冬耕 罗荣城任军 沈坤炜 徐兵河 于世英 张保宁NCCN乳腺癌临床实践指南中国版 修订过程 组织国内专家召开“指南共识会议”，提出并讨论需要修订 的内容 修改原则 保持NCCN指南的先进性 符合中国现有医疗条件和国
2、情 征得NCCN专家同意 专家对修订的指南进行审核，并送NCCN审批 生成NCCN指南的中国版NCCN共识分类分类类证证据水平共识识程度1 高一致2 A较较低一致2 B较较低不一致3任意有较较大分歧NCCN乳腺癌临床实践指南中国版 早期乳癌治疗指南 非浸润性乳腺癌 小叶原位癌 导管原位癌早期乳癌治疗指南 浸润性乳腺癌 临床分期和检查 外科治疗 全身辅助治疗原则 术前治疗 辅助化疗方案 辅助内分泌治疗 ( 包括绝经定义 )NCCN乳腺癌临床实践指南中国版 复发转移或IV期乳腺癌的治疗 局部治疗 内分泌治疗 化疗 新的治疗方案NCCN乳腺癌临床实践指南中国版 小叶原位癌（0期，Tis，N0，M0）
3、 考虑用他莫昔芬 降低风险(1类)， 或 在特别情况下， 考虑双侧全乳切除 乳房重建 病史和体检 双侧乳腺钼靶 X线摄片 复习病理观察检查主要治疗 每612个月询问 病史并体检 如果未进行双乳切 除术，每12个月行 乳腺线摄片 如果应用他莫昔芬 治疗，则根据相关 指南进行监测减危措施监测/随访导管原位癌（0期，Tis，N0，M0） 保乳手术，不进行腋窝淋巴结清扫， 放疗，或 全乳切除，不进行腋窝淋巴结清扫， 乳房重建 病史和体检 双侧乳腺钼靶X 线摄片 复习病理 确定肿瘤雌激素受体状态小病灶（5 cm，或切缘阳性4个阳性腋窝淋巴结化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗(1类) 可考虑内乳淋巴结放疗(3类
4、)全乳切除术 外科腋窝分期 （1类）乳房重建 化疗后行胸壁放疗 考虑行锁骨上区域放疗(2B类) 可以考虑内乳淋巴结放疗(3类)13个阳性腋窝淋巴结化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗(1类) 可考虑内乳淋巴结放疗(3类)腋窝淋巴结阴性且肿瘤5 cm， 切缘距肿瘤1.0 cm 肿瘤0.5cm或 微浸润, 肿瘤0.61.0 cm，高分化， 无不良预后因素pN0pN1mi不进行辅助治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗 辅助化疗腋窝淋巴结 转移灶 2mm 腋窝淋巴结阳性 肿瘤0.61.0 cm，中/低 分化，或有不良预后因素辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗（2B类）辅助内分泌治疗 辅助化疗 曲妥珠单抗（1
5、类）浸润性乳腺癌 HER-2低表达激素反应性乳腺癌全身辅助治疗pN0pN1mi不进行辅助治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗 辅助化疗腋窝淋巴结阳性 辅助内分泌治疗 辅助化疗辅助内分泌治疗 辅助化疗腋窝淋巴结 转移灶 2mm 肿瘤1.0 cm 肿瘤0.5cm或 微浸润, 肿瘤0.61.0 cm，高分化， 无不良预后因素肿瘤0.61.0 cm，中/低 分化，或有不良预后因素浸润性乳腺癌 HER-2过表达非激素反应性乳腺癌全身辅助治疗肿瘤0.61.0 cm肿瘤1.0 cm肿瘤0.5cm 或微转移pN0pN1mi不进行辅助治疗考虑化疗考虑化疗辅助化疗曲妥珠单抗（2B类）辅助化疗曲妥珠单抗（1类）腋窝
6、淋巴结阳性 腋窝淋巴结 转移灶 2mm 浸润性乳腺癌 HER-2低表达非激素反应性乳腺癌全身辅助治疗肿瘤0.61.0 cm肿瘤1.0 cm肿瘤0.5cm 或微浸润pN0pN1mi不进行辅助治疗考虑化疗考虑化疗辅助化疗辅助化疗腋窝淋巴结阳性 腋窝淋巴结 转移灶 2mm 浸润性乳腺癌 IIA/IIB/IIIA期术前化疗指南术前化疗或 内分泌治疗治疗34周期后 未缓解或 疾病进展 考虑改变 化疗方案保乳手术乳腺肿瘤空芯针 活检； 腋淋巴结阳性 考虑细针活检； 腋淋巴结阴性 考虑前哨淋巴结 活检有保乳意向部分缓解， 无法保乳部分缓解， 可保乳 或完全缓解全乳切除注：此处IIIA仅包括T3,NI,M0浸
7、润性乳腺癌 局部晚期浸润性乳腺癌临床分期IIIA期T0-3,N2,M0IIIB期T4,N0-2,M0IIIC期任何T,N3,M0检查 病史和体检 全血细胞计数(包括血小板计数) 肝功能检查 胸部影像检查（X线和/或CT） 复习病理 确定肿瘤ERPR和HER-2状况 双侧乳腺钼靶X线摄片，必要时行乳腺超声检查 骨扫描 腹部B超检查，疑有脏器转移时,进行CT或MRI检查 (2B类 )浸润性乳腺癌 局部晚期浸润性乳腺癌治疗 保乳或全乳切除+外科腋窝分期 胸壁和锁骨上区域放疗 可考虑延迟性乳房重建 进一步化疗 如ER阳性，进行 内分泌治疗缓解首选含蒽环 类或紫杉类 的化疗方案 考虑进一步 全身化疗 和
8、或 术前放疗 术前化疗缓解未缓解未缓解局部治疗辅助治疗个体化治疗浸润性乳腺癌 局部晚期浸润性乳腺癌随访 每46个月随访1次，持续5年，此后每12个月1次 每12个月进行乳腺摄片(保乳者放疗后每612个月1次)(2B类) 接受他莫昔芬治疗者，如子宫保留，每12个月行盆腔检查 接受芳香化酶抑制剂治疗，或因治疗继发卵巢功能减退者，应监测骨密度监测/随访复发的检查或IV期乳腺癌的初次检查 病史和体检 全血细胞计数(包括血小板计数) 肝功能检查 胸部影像检查（X线和/或CT） 骨扫描 对有症状骨及骨扫描异常的长骨、 承重骨进行X线检查 考虑胸腹部CT或MRI 如有可能，对首次复发病灶活检 如肿瘤ERPR
9、和HER-2状况未知、 初检阴性或低表达，考虑再次检查确定 可选择PET检查 (2B类)浸润性乳腺癌 外科腋窝分期I、IIA和IIB期乳腺癌 浸润性乳腺癌 辅助内分泌治疗 浸润性乳腺癌 常用的术后辅助化疗方案低危的腋淋巴结阴性：CMF6 (环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC 46 (多柔比星/环磷酰胺)或EC 46 (表柔比星/环磷酰胺)有高危复发因素的腋淋巴结阴性：CAF6 (环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF6 (环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶) 腋淋巴结阳性： AC 4 T4 (AC序贯紫杉醇) FEC 3 T 3 (FEC序贯多西他赛) TAC 6 (多西他赛/多柔比星/环磷酰胺)密
10、集化疗(每两周方案，同时非格司亭支持) dd AC4 dd T4，每两周方案 ATC (多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷 酰胺)，每两周方案HER-2过表达的患者，考虑采用含曲妥珠单抗的辅助化疗方案： ACT曲妥珠单抗 (多柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗)NSABP B-31NCCTG N9831Arm 1 Arm 2Arm AArm BArm C= 阿霉素/环磷酰胺 (AC) 60/600 mg/m2 q 3 wk x 4 = 泰素 (T) 175 mg/m2 q 3 wk x 4 = 泰素 (T) 80 mg/m2/wk x 12 = trastuzumab (H) 4mg/kg LD +
11、 2 mg/kg/wk x 51B31/N9831 集合分析：无病生存87%87%8585 %67 %75 %N Events ACT1679261 ACTH 1672134%HR=0.48, 2P=3x10-12ACACTHTHACTYears From Randomization%87%87%85%85%ACAC泰素泰素H H67%75%NEvents ACT1679261 ACTH1672134HR=0.48, 2P=3x10-12AC泰素Years From RandomizationB31/N9831ACAC泰素泰素H H94%94%91%91%87%92%AC泰素NDeaths A
12、CT167992 ACTH167262HR=0.67, 2P=0.015Years From RandomizationB31/N9831B31/N9831 集合分析：总生存CMF方案 l环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1,d8 l氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1,d8 l5-FU 500 mg/m2 IV d1, d8 28天为1个周期，共6个周期AC方案 l多柔比星 60 mg/m2 IV d1 l环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共4个周期CE方案 l表柔比星 100 mg/m2 IV d1 l环磷酰胺 600 mg/m2 IV d1 21天为1个周
13、期，共46个周期 CAF方案 l环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl l5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8 l多柔比星 50 mg/m2 IV dl 28天为1个周期，共6个周期FEC方案-1 l环磷酰胺 500 mg/m2 IV d1 l表柔比星 60 mg/m2 IV d1,d8 l5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8 28天为1个周期，共6个周期FEC方案-2 l环磷酰胺 500 mg/m2 dl l表柔比星 100 mg/m2 IV d1 l5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8 21天为1个周期，共6个周期TAC方案 l多西他赛 75 mg/m2 I
14、V dl l多柔比星 50 mg/m2 IV dl l环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共6个周期 (所有周期均用G-CSF支持)浸润性乳腺癌 术后辅助化疗的代表方案 AC 紫杉醇方案 l多柔比星60 mg/m2 IV dl l环磷酰胺600 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共4个周期续以 l紫杉醇175 mg/m2 IV d1 21天为1个周期，共4个周期FEC 多西他赛方案 l5-FU 500 mg/m2 IV dl l表柔比星100 mg/m2 IV dl l环磷酰胺500 mg/m2 IV dl 21天为1个周期，共3个周期 l多西他赛75100 m
15、g/m2 d1 21天为1个周期，共3个周期密集AC 密集紫杉醇方案 l多柔比星60 mg/m2 IV d1 l环磷酰胺600 mg/m2 IV d1 14天为1个周期，共4个周期续以 l紫杉醇175 mg/m2 IV 3小时d1 14天为1个周期，共4个周期 ( 所有周期均用G-CSF支持)密集A-T-C 方案 l多柔比星60 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期 l紫杉醇175 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期 l环磷酰胺600 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期 ( 所有周期均用G-CSF支持)浸润性乳腺癌 术后辅助化疗的代表方案 1970s1970s1980s1980s1990s1990s2000s2000s乳腺癌辅助化疗的进展 非蒽环类的联合化疗 CMF, CMFVP 含蒽环类方案 联合化疗: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF 序贯和替代治疗 (Milan A Abs.29G
