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1、新生儿急性肾衰竭的诊治南京医科大学 附属南京儿童医院黄松明主要内容介绍泌尿系统的功能小儿泌尿系统的一些特点急性肾衰竭的诊治泌尿系统的功能排泄功能: 尿素、有机酸内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质内分泌功能促红细胞生成素 EPO1，25二羟骨化醇肾素、前列腺素、激肽释放酶等尿液形成v 滤过 ( 肾小球功能 ) v 重吸收和分泌 ( 小管功能 )98% 的超滤液是被重吸收K+肾脏的发育 3537d胎龄36周数量完全功能具备调节力弱贮备力差生理特点GFR 与成人相比新生儿1/436月1/2612月3/42周岁与成人相当 新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小 心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足
2、入球、出球小动脉阻力高 肾小球毛细血管通透性低不能有效清除过多水分和溶质水肿Glomerular Filter Rate-GFR肾小管重吸收与排泄功能肾糖阈低易发生糖尿新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差 。在应激状态下，容易发生钠贮留和水肿低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠 平衡而致低钠血症生后10天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故 有高钾血症倾向浓缩和稀释功能 新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水脱水甚至诱发急性肾功能不全急性肾功能不全 新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿水肿酸碱
3、平衡 新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重 吸收但易丢失 新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H+的能力低，排出 可滴定酸的能力有限调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒排尿及尿液特点v 93%新生儿在生后24小时内排尿v 99%新生儿在生后48小时内排尿正常尿量：一般每小时13mlkg少尿:每小时 7.511mmol/L 3.57mmol/L /d肌酐 176mol/L 44mol/L /d88142umol/L 44umol/L /d临床表现酸中毒 水电解质紊乱 酸中毒 水电解质紊乱急性肾衰的诊断思路1、是否是肾衰竭？u 突然尿量减少u BUN、Cr、Cc
4、ru 血气分析：酸中毒u 血电解质测定：高钾、低钠急性肾衰的诊断思路2、排除肾后性肾衰u 影像学检查：B超、CT、MRu 结石、肿瘤、畸形u 有排尿断续或张力性尿失禁现象急性肾衰的诊断思路3、鉴别肾前性还是肾性肾衰？u 病史：血容量下降的诱因、药物应用史u 补液试验u 利尿试验u用2：1等张液，1520ml/kgu半小时内快速输入u收集2小时尿量肾前性：尿量增加至610ml/kg；肾性肾衰：尿量无增加补液试验严重循环充血、肺水肿、高血压时慎用利尿试验u20%甘露醇0.20.3mg/kg，在2030分钟内推注，2小时尿量增加至610ml/kg为有效，需继续补液改善循环u无反应给呋塞米1 2mg/
5、kg，2小时尿量增加至610ml/kg为有效，若无改善，为肾性肾衰竭对已有循环充血者，慎用甘露醇 指 标肾前性肾性脱水征有无尿渗透压500mOsm/L 1.020 2040 40mmol/L 肾衰指数1 滤过钠排泄分数1% 肾前性肾性肾衰竭的鉴别滤过钠排泌分数（Fractional Excretion of Na , FENa) urine Na/serum Naurine creatinine/serum creatinineFENa=x 100 %肾衰指数 (RFI)urine Naurine creatinine / serum creatinineRFI=肾前性肾性肾衰竭的鉴别急性肾衰
6、竭的治疗u 解除诱因u 对症治疗u 透析治疗解除诱因u 肾前性肾衰：补充有效循环血容量注意在败血症、休克时防止向肾性肾衰转变u 肾性肾衰：积极治疗原发病避免使用肾毒性物质：第一代头孢、氨基 甙类抗生素、非甾体抗炎药、消炎痛等u 肾后性肾衰：尽快解除梗阻症状对症治疗u 利尿消肿速尿：12mg/(kg.次)，q68h（最大量10mg/kg）多巴胺13g/(kgmin) ，酚妥拉明25g(kgmin) u 纠正酸中毒、控制氮质血症u 水电解质平衡：高钾、低钠血症的处理u 控制感染处方原则：每天的液体量如何？量出为入入量=前一天尿量+异常丢失量+不显性失水量-内生水量 不显性失水量：2030ml/(k
7、gd) 内生水量： 1020ml/(kgd) 异常丢失量：吐、泻、胃肠引流、炎性渗出液 以5%葡萄糖为主，不含钾、钠，体重不增或每日下降 1020g，血钠维持130mmol/L，临床无脱水征或水肿u热卡：100kcal/(kgd)u热卡组成：葡萄糖：3g/(kgd)，一般不推荐3g/(kgd)以上脂肪：占30%，脂肪乳剂0.52.0g/(kgd)蛋白质：肾必胺：0.2 g/(kgd) ，利用尿素氮中的氮源合 成新的非必需氨基酸，改善尿毒症症状，改善氮平衡 处方原则：每天的热卡需要量？处方原则：在输液的配方时还要注意哪些？u 纠正酸中毒（PH6.5mmol/L应进行急诊处理并做好透析准备5%碳酸
8、氢钠 、高渗葡萄糖+胰岛素 （4g:1u）聚磺苯乙烯钠1g/kg 、透析治疗u 低钠血症处方原则：积极控制感染u约70%病人合并感染，可促组织分解，加重氮质血症、高钾、酸中毒。其中1/3死于感染u选择有效无肾毒性抗生素，根据GFR调整剂量、给药间隔 CCr4060ml/min药量为正常量75100% CCr1040ml/min为正常量5075% CCr28.6mmolL，u 或血肌酐707.2molL，特别是高分解代谢的患儿 腹膜透析腹膜透析的优点设备简单操作方便费用低廉安全适用禁忌证u 腹腔内有不明原因的急性炎症或疑有腹内脏器外伤u 广泛腹膜粘连或肠麻痹u 腹壁广泛感染或蜂窝织炎u 腹部手术
9、不足3天，腹部术后留置引流管或活动性局 限性腹膜炎患者u 心肺疾患不能增加腹压者腹透液配制基本原则u电解质的成分和浓度与正常血浆相似u渗透压不应低于血浆渗透压u根据患儿具体情况加入适当药物如抗生素、肝素腹透液基本成分基本成分基本浓度葡萄糖1.52.5 g/L钠132142 mmol/L氯101107 mmol/L钙1.51.75 mmol/L镁0.250.75 mmol/L乳酸根（碳酸氢根或醋酸）3545 mmol/L渗透压340490mOsm/LpH5.05.8透析液的调整钾 根据血钾调节，无钾、2mmol/L、 4mmol/L 葡萄糖 提高渗透压、供给能量10g/L葡萄糖，升高渗透压55.
10、5mOsml/L1.5%4.5%交替使用提高血糖引起腹痛和蛋白质丢失腹膜增厚，通透率降低透析液的调整加入抗生素指征导管插入初期，手术整复或重置透析管后疑有腹膜炎氨苄西林50mg/L透析液头孢唑林钠 50mg/L透析液透析液的调整加入肝素指征插管后最初2周每周透析日数在2天以下者有腹膜炎或其他腹膜刺激表现者透析液中有纤维素条或血块或血性透出液者纠正导管移位或手术整复后，为防止导管阻塞肝素用量46.25mg/L透析管Tenckhoff透析管710 cm57 cm10 cm透析管置入膀胱直肠窝透析前准备u测量体温、脉搏、血压及体重，并记录u按医嘱配好腹透液（肝素、抗生素、葡萄糖、胰岛素） ，称量并记
11、录u透析液预热透析方法透析原则严格无菌操作每次入量4050ml/kg, 45次/天，夜置810h观察并记录透出液性状，定期检量、培养记录每次出入量导管常见问题导管堵塞纤维蛋白块堵塞，肝素液冲洗，置管术后 或腹膜炎时预防性使用肝素导管移位入液可、出液难，X线助诊，手术复位或 重新置管大网膜包裹入液可、出液难，X线导管位置正常，手术透析管扭曲X线助诊，变换体位、轻揉腹部腹透并发症腹膜炎危害感染危及生命；蛋白丢失增多；纤维素堵塞导 管；腹膜粘连、增厚、分隔致透析面积减少临 床 表 现腹痛、发热、腹胀症状透析液混浊、有凝块、白细胞增多G+ 60%， G- 40%，真菌3%，化学2%治疗冲洗透析，36次
12、，停留30min透析液加肝素4.06.25mg/L透析液加抗生素：氨苄西林、头孢唑林腹透并发症腹痛切口疼痛，术后一周内消失透析管所致的会阴部、肝、脾区透析液刺激腹膜输入液体过多、过快、过冷、过热营养不良蛋白质丢失血液净化血液净化的原理血液净化的原理弥散:弥散的趋动力是浓度差血 浆透 析 液对小分子溶质如尿素氮、肌酐及尿酸等清除效果好， 而对大分子溶质如细胞因子清除效果差浓度差对流对流的驱动力是跨膜压 超滤：液体从压力高的一侧通过半透膜向压力 低的一侧移动血浆+置换液跨膜压肾小球是通过超滤对流 清除溶质的极好模型水分、大分子物质的清 除主要通过超滤进行血液净化的原理u 吸附：溶质吸附至滤器膜的表面，以清除特定的溶质，如多肽、毒素、细胞因子u 吸附与溶质浓度关系不大，而与溶质与膜的亲和力及膜的吸附表面有关血液净化的原理连续静静脉血液透析滤过(CVVH)u透析器和管路容量应小于患儿总血容量的8%u透析前预充，以防血容量的不足u在透析管路的肝素抗凝 肝素首剂：50U/kgPT延长小于180%维持量：25U/kgh PT延长小于140%透析前30分钟停用肝素u透析过程中密切观察，及时处置透析反应和并发症注意事项Thanks!
