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1、第十三章 乳房疾病病人的护理王瑞 临床护理学教研室1学习目标l掌握：1、乳腺肿瘤病人的护理要点。2、乳腺恶性肿瘤的转移途径和临床表现、治 疗原则、护理措施。l熟悉：乳房检查方法、乳腺炎的护理及乳腺疾病病人 的健康教育。l了解：乳房的解剖及病理生理。234l女性，27岁。初产后哺乳4周，右侧乳房外上象 限红肿痛2天。l体格检查：体温39，痛苦面容。哺乳期乳腺 ，右乳肿胀明显，外上象限表面皮肤潮红，轻 度水肿；触及4cm4cm肿块，压痛明显，边界 不清，无波动感。l血常规:白细胞1.3106/L，中性粒细胞0.9。l考虑为什么诊断？l病史采集中应补充哪些内容？l如何治疗？5第二节 急性乳房炎l急性
2、乳房炎（acute masitis）：是 乳房急性化脓性炎症。多为产后 哺乳期妇女，产后3-4周，初产妇 多见。6病 因*l乳汁淤积：乳头发育不良；授乳经验不 足，不能将乳汁充分排出；乳管不畅l细菌入侵：乳头破损或皲裂l致病菌：多为金黄色葡萄球菌7临床表现l局部：乳房红、肿、热、痛，扪及肿块，腋窝淋巴结肿大、压痛；浅部脓肿有波动感l全身：寒战、高热、脉率加快8辅助检查l血常规：白细胞计数及中性粒细胞 比例升高l穿刺：抽出脓液9处理原则l应用抗生素：首选青霉素l改善乳汁淤积：抽吸促进乳汁排出 或退乳l乳房早期炎症热敷l脓肿形成切开排脓（放射状切口 ）10手术切口的要求1、切口呈放射状 2、乳晕部
3、脓肿沿乳晕边作弧形切口 3、乳房深部或乳房后脓肿在乳房下作弓形切口 4、分离多房脓肿的房间隔膜 5、引流条放有脓腔最低位，必要时另加切 口作对口引流111213护理措施l积乳的处理：暂停哺乳，吸乳器吸净乳 汁l局部托起：减轻疼痛和肿胀l控制感染：早期热敷，应用抗生素，高 热降温l脓肿引流的护理：保持通畅，观察引流 情况，浸湿及时更换141516健康教育l保持乳头和乳晕清洁，哺乳前后清洗乳头l纠正乳头内陷l定时正确哺乳，每次哺乳吸空乳房l预防和及时处理乳头皲裂l保持婴儿口腔卫生17第三节 乳腺囊性增生l乳腺囊性增生病：乳腺组织的良性增生， 也称为慢性囊性乳腺病，多见于中年妇女 。l病因：与内分泌
4、障碍有关。 1、女性激素代谢障碍 2、乳腺组织中激素受体异常18临床表现及护理措施l乳房疼痛：周期性胀痛，经前加重，经期 后减轻或消失l乳房肿块：一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚 ，肿块呈结节状可片状，大小不一，轻触 痛 护理措施：乳房自检，定期复查19第四节 乳房良性肿瘤一、乳房纤维腺瘤乳腺小叶内纤维细胞的良性增生，好发年龄20-25岁l表现：多为乳房外上象限单个圆形或卵圆形肿块，质韧弹性感，光滑。l处理：手术切除，常规病检20二、乳管内乳头状瘤l发病情况40-50岁人群可以恶变l好发部位：乳管开口壶腹部l临床表现：乳头血性溢液l处理：手术+病检21l患者，42岁。半年前无意中发现左乳腺外上方有一
5、豆粒 划、的肿物，无疼痛，乳头无溢液，未引起注意。此后 ，肿物逐渐增大，生长速度较快，但仍无局部红、肿、 热、痛，乳头仍无溢液。自觉肿物增大至拇指头大小， 到医院就诊，门诊以“左乳腺肿物”收外科住院治疗。 病人发病后无乳腺周期性疼痛，无明显体重减轻，睡眠 及饮食良好，二便正常。l体格检查：神志清楚，巩膜无黄染，眼睑无苍白，无贫 血貌，颈部及锁骨上浅表淋巴结无肿大。双侧乳头不对 称，左侧略抬高，左侧乳房外上象限可见局限性凹陷， 表面可见橘皮样外观；在乳房外上象限可触及一直径2 5cm肿物，质地较硬，边界欠清楚，表面不光滑，活 动度尚可，与胸肌无粘连。左侧腋窝可触及2个1 5cml5cm肿大的淋巴
6、结，活动良好，无粘连，右侧 腋窝未触及肿大淋巴结。其余检查未见异常。22请问： (1)本病例的可能诊断是什么? (2)本病例应如何治疗? (3)列出主要护理诊断和心理护理重点。23第五节 乳房癌（Breast cancer）女性最常见恶性肿瘤之一，男性少 见。 占全身各种恶性肿瘤7-10%， 仅次于子宫颈癌。24发病的高危险因素：1、月经初潮年龄：初潮年龄早于12岁、绝经年 龄大于52岁 2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁 未孕 3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病 率呈负相关 4、产次：产次和发病率呈负相关 5、家族史：38倍于正常人群 6、其他：肥胖与饮食，电离辐射，药物等
7、25病理分型1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶 原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移 很少，预后很好。2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸 润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润， 仍是早期 263、浸润性特殊癌：包括乳头样癌、髓样癌（有 大量淋巴细胞浸润）、乳头湿疹样癌等。分化高，预后较好 4、浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润 性导管癌、腺癌等。此性分化低，预后差。最 多见，占70 80%。5、其他特殊类型癌：炎性乳房癌和乳头湿疹样 乳房癌27转移途径1.局部浸润:可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 2.区域淋巴结转移:乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移
8、。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移3.血道转移：可经淋巴途径或直接进入血液循环，肺骨肝胸膜2829常见乳癌临床表现 1 、肿块 1）早期：多为无意中发现的患侧乳房无 痛性肿块 常位于外上象限。多单发、 硬、不光滑、活动欠佳、分界不清。302）晚期：肿块固定形成所谓“铠甲胸” 卫星结节 癌细胞浸润表面大片皮肤， 表现为局部多数坚硬的结节。皮肤破溃 肿瘤向外生长突破皮肤，形 成坏死溃疡，易出血感染，有恶臭。 31癌肿溃破呈“菜花状”32n酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带，使其收缩而失去 弹性，牵拉皮肤所致。n乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。n桔皮症：肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管
9、致使皮 肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样。 n局部突起n皮肤红肿2、乳房外型改变33局部突起34351）淋巴转移：多见同侧腋下。早期淋巴结 先是散在、活动好，以后数目增多、融 合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。 2）血运转移：远处常见肺、骨、肝转移， 出现相应受累器症状。3 、转移与复发征象36术后三周术后一年复发37特殊乳癌的临床表现炎性乳癌 多见见于妊 娠期或哺乳期的年轻妇轻妇 女 。表现为现为 乳腺明显显增大 ，皮肤充血、发红发红 、发发 热热，犹如乳腺炎。体检检： 乳腺肿肿大发红发发红发 硬，多 无局限性肿块肿块 。该类该类 型 乳癌发发展快，预预后极差。38乳头湿疹样乳房癌（Pa
10、gets carcinoma of the breast ） paget病，初发发乳 头头刺痒、灼疼。以后 表现为现为 乳头处头处 呈慢性 湿疹样样改变变：发红发红 、 溃烂溃烂 、潮湿、结结痂， 反复交替进进行。局部 有或无肿块肿块 。预预后好 ，恶恶性程度低、转转移 少见见。39辅助检查1、影像学检查： 钼靶拍片（普查方法） B超：显示0.5cm肿物 近红外线扫描 2、B超：年轻女性首选 3、病理学检查TNMTNM分期：分期： T：原发癌肿 N：区域淋巴结 M：远外转移临床分期404142临床分期lT 指原发肿瘤 Tx：原发肿瘤不详细T0：原发肿瘤未扪及Tis:原位癌 T1:癌瘤长径2cm
11、 T2:癌瘤长径2, 5cm T3:癌瘤长径5cm T4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁,炎性乳 癌也在列43lN 区域淋巴结 Nx：局部淋巴结情况不详N0:同侧腋窝淋巴结无扪及N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,但可推动 N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合,或与周围组织粘连 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移44lM 远处转移 Mx：不能确定远处转多的存在M0:无远处转移 M1:有远处转移450期: TisN0M0 期: T1N0M0 期: T01N1M0, T2N01M0, T3N0M0 期: T02N2M0, T3N12M0 T4任何NM0任何TN3M0 期: 包括M1下的任何TN46治疗原则n尽早实施
12、手术，辅以化疗、放疗、激素、免疫等措施的综合治疗。47手术方式1、乳房癌改良根治：期、 期1）保留胸大肌，切除胸小肌2）保留胸大、小肌 2、保乳手术：期、 期，术后必须辅 以放、化疗 3、乳房癌根治术：切除乳房、胸大小肌、腋窝及及锁骨下淋巴结 4、单纯乳房切除术：微小癌、原位癌484950515253545556http:/ 0705035988.htm57l化学药物治疗：常用药物：环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶 、阿霉素、表柔比星、紫杉醇等l内分泌治疗：目的：降低乳房癌的术后复发及转移适用：ER、PgR阳性的绝经妇女常用药物：他莫昔芬、来曲唑l放射治疗：降低期以上病人的局部复发率58乳癌病人的
13、护理-术前评估1、健康史及相关因素：月经史、孕育史、哺乳、饮食习惯、家族史等 2、身体状况l局部：乳房的外形和外表、乳房肿块l全身：有无远处转移的迹象；重要器官的 功能状态l辅助检查：特殊检查及手术耐受性情况 3、心理和社会支持状况591、一般资料：麻醉方式、手术名称、术中情况 、术后生命体征、引流情况等 2、专科情况：l皮瓣、切口愈合情况l患侧肢端的血循环l肢体功能锻炼实施及恢复程度l对疾病相关知识知晓度乳癌病人的护理-术后评估601、病人能主动应对形象的变化 2、手术创面愈合好，无并发症发生 3、病人能正确进行功能锻炼乳癌病人的护理-护理目标61（一）术前护理 1.皮肤准备：切除范围大、考
14、虑植皮者需做好供 皮区皮肤准备：取患侧乳房上的皮肤，应注意乳头及乳晕部的 清洁，取患乳对侧大腿皮肤，备皮范围应包括会阴部 阴毛、膝关节，尤其是腋毛；有乳头凹陷或溃疡者，应在手术前每天换药， 使局部创面得到控制或好转，乳头凹陷者应用 松节油擦净为宜。乳癌病人的护理-护理措施622.胃肠道准备：术前一天少食或半流食， 即手术 日晨避免进餐和饮水。3.术前应嘱病人床上大小便和咳嗽训练。4.术前药物应用：术前可用镇静药和止痛药，如 苯巴比妥钠、安定等，术前阿托品可减少呼吸道的分泌作用和控制高血压。5.心理护理 63（二）术后护理 1.护理常规：体位：麻醉清醒，生命体征平稳，即于术后6h 改为半坐位，以
15、利呼吸和引流。尿量：术后记录尿量，注意导尿管勿脱出，嘱 病人避免病人用力。生命体征：术后应注意观察生命体征，血压、 脉搏应0.5-1h测量一次。保持呼吸道通畅，尤 其施行扩大乳癌根治术患者治疗后，要注意有 无气胸。64伤口护理皮瓣：观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录。 手术部位用胸带加压包扎；观察患侧上肢远端血 液循环，若皮肤呈青紫色伴皮肤温度降低、脉搏 不能扪及，提示腋部血管受压，应及时调整绷带 或胸带的松紧度。65引流管：及时引流皮瓣下的渗液和积气，使皮 瓣紧贴创面，避免坏死、感染，促进愈合。妥善固定保证有效的负压吸引：注意负压管或吸引球是 否漏气或阻塞，若有应修整引流装置。每小时 逆向挤压
16、引流管或负压吸引器。观察引流液色、质、量并记录。一般开始时为 血性，术后1-2天，每日引流血性液体约50- 100ml，术后45天，皮瓣下无积液、创面与皮 肤紧贴即可拔管。引流过程中若有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁 且有波动感，应报告医师，及时处理。66(5)注意敷料是否浸透 (6)活动：双下肢先在床上活动，两天后可下床。 早期活动上肢。 (7)饮食：术后6小时无恶心、呕吐等麻醉反应者 ，可正常饮食，并保证足够热量和维生素，以 利康复。 (9)拆线：太紧者可间断拆除缝线，一般在5-6d后 拆除；若伤口缝合无张力，可在78d后时间断 拆线，9-lOd后时可全部拆除缝线。672.对乳腺癌手术后常见并发症的防治及护理 （1）皮下积液、积血
