细菌性感染及药物治疗

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1、细菌性感染 及药物治疗医院药事管理质控中心 金华广福医院 金 寿 补抗菌药物临床应用管理办法卫生部令第84号2012-05-08发布自2012-08-01起施行出台背景（1）抗菌药物耐药 趋势日益严峻 2011.4.7 世界卫生日主题抵御耐药性：今天不采取行动明天就无药可用 中国是抗菌药物最滥用的国家之一畜牧业 养殖业医院抗菌药物临床不合理应用 （人均消耗量138g与13g住院使用率74%与22-25%） 合理应用抗菌是关乎民生、民族、国家的大事 也是世界性社会公共卫生问题出台背景（2） 2004.10.6 卫生部发布 抗菌药物临床应用指导原则 2009.3.23 卫生部发布 关于抗菌药物临床

2、应用管理有关问题的通知 （38号文件） 2010.12.14 卫生部印发 外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行） 导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行） 导管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行） 2011.4.8 卫生部发布 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2012.3.6 卫生部发布 2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 出台背景（3）2011年“专项整治” 取得阶段性成效2012年“专项整治”在2011年基础对专科医院规定进一步细化抗菌药物临床应用管理应当常态化、制度化、规范化、法制化2012.5.8 以卫生部令84号发布抗菌药物临床应用管理办法“办法”

3、与“专项整治”等一并落实抗菌药物临床应用管理办法六章六章 五十九条五十九条第一章第一章 总则总则 六条（六条（1-61-6）第二章第二章 组织机构和职责组织机构和职责 八条（八条（7-147-14）第三章第三章 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 二十二条（二十二条（15-3615-36）第四章第四章 监督管理监督管理 十二条（十二条（37-4837-48）第五章第五章 法律责任法律责任 八条（八条（49-5649-56）第六章第六章 附则附则 三条（三条（57-5957-59）体体 会：有史以来我国第一部最为严厉的抗菌会：有史以来我国第一部最为严厉的抗菌药物临床应用管理规章药物临床应用

4、管理规章办法中相关条文第二十条 医疗机构应当按照国家药品监督管理部 门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先 选用国家基本药物目录、国家处方集和 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 收录的抗菌药物品种。 （省目录是基础 医院遴选原则） 基层医疗卫生机构只能选用基本药物（包括各省区 市增补品种）中的抗菌药物品种。 （另增加县（市、区）增加的品种）第二十四条 具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授 予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务 任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有 初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村 的医疗机构独立从事一般执

5、业活动的执业助理医师以及乡村 医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。药师经培训并 考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。二级以上医院应当定期对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。医师经本机构培训并考核合 格后，方可获得相应的处方权。其他医疗机构依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，由县级以上地方卫生行政部门组织相 关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权 或者抗菌药物调剂资格。第二十九条 医疗机构应当制定并严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。村卫生室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经县级卫生行政部门核准。基本药物中

6、抗菌药品 国家基药品种中的 省增补150个品种中的 所在县（市、区）增补100个品种中的（？ ） 2012年国家基药目录即将公布青 霉 素 类国家品种省增补补品种省廉价品种青霉素注射剂剂苄苄星青霉素注射剂剂苯唑唑西林注射剂剂普鲁鲁卡因青霉素注射剂剂氨苄苄西林注射剂剂氨卞西林舒巴坦注射剂剂哌哌拉西林注射剂剂阿洛西林注射剂剂阿莫西林口服常释剂释剂 型阿莫西林克拉维维酸钾钾口服常释释 剂剂型国家品种省增补补品种省廉价品种头孢菌素类头孢唑头孢唑 啉注射剂剂头孢头孢 拉定口服常释剂释剂 型、 注射剂剂头孢头孢 氨苄苄口服常释剂释剂 型、颗颗粒剂剂头孢羟头孢羟 氨苄苄口服常释剂释剂 型 、 颗颗粒剂剂头孢

7、呋头孢呋 辛口服常释剂释剂 型、注射剂剂头孢头孢 克洛口服常释剂释剂 型、 颗颗粒剂剂头孢头孢 曲松注射剂剂头孢噻肟头孢噻肟 注射剂剂氨基糖苷类阿米卡星注射剂剂妥布霉素注射液庆庆大霉素注射剂剂国家品种省增补补品种省廉价品种大环内酯类红红霉素口服常释剂释剂 型、注射剂剂罗红罗红 霉素口服常释剂释剂 型琥乙红红霉素片阿奇霉素口服常释剂释剂 型、颗颗粒剂剂乙酰酰螺旋霉素口服常释剂释剂 型其他抗生素克林霉素口服常释剂释剂 型、注射剂剂林可霉素注射剂剂氯氯霉素注射液磷霉素注射剂剂磺 胺 类复方磺胺甲噁唑唑口服常释剂释剂 型联联磺甲氨卞啶啶片国家品种省增补补品种省廉价品种喹 诺 酮 类诺诺氟沙星口服常释剂

8、释剂 型环环丙沙星口服常释剂释剂 型、注射剂剂左氧氟沙星口服常释剂释剂 型、注射 剂剂 硝基呋喃类呋呋喃妥因口服常释剂释剂 型硝基咪唑类甲硝唑唑口服常释剂释剂 型、注射剂剂替硝唑唑口服常释剂释剂 型国家品种省增补补品种省廉价品种异烟肼肼口服常释剂释剂 型、注射剂剂利福平口服常释剂释剂 型吡嗪酰嗪酰 胺口服常释剂释剂 型乙胺丁醇口服常释剂释剂 型对对氨基水杨杨酸钠钠口服常释剂释剂 型、注射 剂剂抗结核病药抗菌药物处方量门诊抗菌药物处方量原则上不超过3日用量需嘱患者用药后及时复诊1、评估经验用药疗效原方案使用/调整用药方案2、避免用药时间不足/过长3、防耐药发生脑膜炎及其药物治疗脑脊液细菌涂片或培

9、养检出病原菌可明确诊断。化脓性脑膜炎的治疗应针对病原菌选择敏感、足量以及容易透过血脑屏障的抗生素。(一)初始经验治疗常见的病原菌有肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、B族链球菌、肠球菌属、葡萄球菌属、类白喉杆菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌属、念珠菌属：首选药物：急重症患者迅速收住院。若疑似细菌性脑膜炎，特别是脑膜炎奈瑟菌性疾病，一般应该在转院 前给予青霉素，一次400万U，静脉滴注，每6小时1次。 次选药物：青霉素类过敏可以用头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次（12g/日）。或头孢曲松，一次1g，静脉滴注，每12（2-4g/24h/次）小时1次。有青霉素严重过敏者或头孢类过敏史可以用氯霉素替

10、代，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。说明：合用地塞米松辅助治疗，(特别是成人的疑似肺炎链球菌性脑膜炎)可在治疗开始前或初始剂量抗菌药的同时给予，在败血症休克、脑膜炎奈瑟菌脑膜炎或免疫受损或外科手术后脑膜炎时应避免应用地塞米松。(二)肺炎链球菌感染：1.青霉素敏感株：首选药物：青霉素，80万U/(kgd)，分46次静脉滴注。或氨苄西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。次选药物：头孢曲松，一次1g（2g），静脉滴注，每12（24）小时1次。或头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。或氯霉素，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。说明：如有必要可以加用利福霉素，一次0.

11、5g，静脉滴注，一日23次。考虑早期合用地塞米松辅助治疗(可以减少万古霉素向脑脊液的渗透)。应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。2.青霉素中介株：首选药物：头孢曲松，一次1g（2g），静脉滴注，每12（24）小时1次。或头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8）小时1次。次选药物：美罗培南，一次0.5g，静脉滴注，每812小时1次；去甲万古霉素，一次0.81.6g，静脉滴注，一日1次。加(或不加)头孢曲松，一次1g，静脉滴注，每12小时1次。说明：如有必要可以加用利福霉素，一次0.5g，静脉滴注，一日23次。考虑早期合用地塞米松辅助治疗(可以减少万古霉素向脑脊液的渗透)。应用去甲万古霉素时要监测

12、血药浓度。3.青霉素耐药株：首选药物：去甲万古霉素，一次0.81.6g，静脉滴注，一日1次；加头孢曲松或头孢噻肟(剂量同上)。次选药物：美罗培南，一次0.5g，静脉滴注，每812小时1次。治疗1014日。说明：同上(三)流感嗜血杆菌感染：首选药物：非产酶株：氨苄西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。产酶株：头孢曲松，一次12g，静脉滴注，一日1次。或头孢噻肟，一次1.53g，静脉滴注，每12（8）小时1次。次选药物：非产酶株：头孢噻肟，一次1.53g，静脉滴注，每12（8）小时1次。或头孢曲松，一次1g，静脉滴注，每12小时1次。或氯霉素，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。产酶株：

13、氯霉素，一次0.51g，静脉滴注，每12小时1次。或头孢吡肟，一次12g，静脉滴注，每12小时1次。或氟喹诺酮类。说明：如考虑早期合用地塞米松辅助治疗，对B型流感嗜血杆菌性脑膜炎在出院前使用4日的利福霉素，一次0.5g，静脉滴注，一日23次。(四)李斯特菌属感染：首选药物：阿莫西林，一次1g，口服，一日3次。或氨苄西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。加奈替米星，一日46.5mg/kg，分23次静脉滴注。 次选药物：复方磺胺甲噁唑，一次2片，口服，一日2次，疗程1014日。(五)脑膜炎奈瑟菌感染： 首选药物：敏感菌(MIC0.1mg/L)：青霉素，一日240 2000万U，分24次静脉滴注

14、。或氨苄西林，一次12g ，静脉滴注，每6小时1次。相对耐药菌株(MIC0.1 1mg/L)：用头孢曲松，一次2g，静脉滴注，一日1次或每 12小时1次。或头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8 ）小时1次。 次选药物：敏感菌：头孢曲松，一次1g，静脉滴注，每12 小时1次。或头孢噻肟，一次2g，静脉滴注，每12（8） 小时1次。或氯霉素，一次0.51g，静脉滴注，每12小时 1次。或磺胺嘧啶，一次11.5g，静脉滴注，每8小时1次 。耐药株：喹诺酮类药物。或氯霉素，一次0.51g，静 脉滴注，每12小时1次。(六)金葡菌感染：1. 甲氧西林敏感菌：首选药物：苯唑西林，一次12g，静脉滴注，

15、每8小时1次。或氯唑西林，一次12g，静脉滴注，每8小时1次。次选药物：去甲万古霉素，一次0.8g，每12小时1次(青霉素过敏者)。说明：应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。2. 甲氧西林耐药菌：首选药物：去甲万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。加磷霉素，一次24g，静脉滴注，每6小时或每8小时1次。次选药物：去甲万古霉素，一次15mg/kg，静脉滴注，每12小时1次。加利福平，一次0.3g，口服，一日3次。说明：应用去甲万古霉素时要监测血药浓度。呼吸系统感染 的药物治疗（一）急性气管支气管炎(急性支气管炎) 可能病原菌：通常为病毒，少部分为肺炎支原体或 肺炎衣原体。 首选药物：一般无抗生素应用指征。止咳药加(或不 加)吸入支气管扩张剂 次选药物：阿奇霉素，口服，首日500mg，第25 日250mg，均为一日1次。或克拉霉素，口服，一次 500mg，一日2次，疗程714日。或罗红霉素，口 服，一次150mg，一日2次，疗程714日。