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1、导管相关性血流感染中山大学附属第三医院特诊病区 龙红霞导管相关性血流感染状况在美国： vCRBSI院内最常见的感染之一(1020%)，ICU病人 有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（ 2.530/1000中心导管天） v估计有10万40万例导管相关性血流感染 v一项调查分析结果显示：2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI 的死亡率为19%；金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著 高于其它细菌引起者；凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率 为0.7%，显著低于其它细菌引起者；2011年WHO估计，中低收入国家（包括中国）v显著增加治疗费
2、用：大约$40000/生还者v显著增加住院时间： 414天v显著增加患者病死率：增加34倍导管相关性血流感染的后果导管相关性血流感染的定义1导管相关性血流感染的诊断2预防导管相关性血流感染的套餐行动4导管相关性血流感染的治疗5导管相关性血流感染的危险因素3导管相关性血流感染定义 导管相关性血流感染(Catheter Related BloodStream Infection)指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者 出现菌血症或真菌血症,并伴有发热（38）、寒颤或低 血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳 性；或者从导管段
3、和外周血培养出相同种类、相同药敏结 果的致病菌。 血管内导管类型简介导管类型 穿刺部位 导管 长度 备 注 外周静脉导管 通常在前臂和手部静脉 3cm长期留置可引起静脉炎， 很少引起血流感染 外周动脉导管 通常做桡动脉穿刺，也 可穿刺股、腋、肱、胫 后动脉 3cm发生感染危险的小，很少 引起血流感染 经外周中心静脉 导管（PICC)经贵要、头、肱静脉插 入，导管进入上腔静脉20cm 非隧道式中心静脉导管中 ，感染发生率较低中心静脉导管 经皮穿刺进入中心静脉 （锁骨下、颈内、股静 脉) 8cm大多数CRBSI与此类导管 相关 ，占全部CRBSI的 90%肺动脉导管 Teflon导丝引导经中心 静
4、脉（锁骨下、颈内、 股静脉）插入 30cm通常使用肝素封管，血流 感染发生率与CVCs相似， 经锁骨下静脉插入时感染 发生率低 CRBSI的常见致病菌致病菌1986-1989 （%）1992-1999 （%） 革兰阳性菌 凝固酶阴性葡萄球菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌51 27 16 863 37 13 13 革兰阴性菌 大肠埃希菌 肠杆菌属细菌 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌19 6 5 4 414 2 5 4 3假丝酵母菌88关于血培养的正确观念v 采血时间：预计寒战高热时v 采血次数：1.每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份2.每份血培养间隔应不超过5分钟，因为网状内皮系统 对于一过性菌血症
5、和间歇性菌血症在1530分钟内可清除关于血培养的正确观念接种血液数量1.血液量是使血培养得到最佳 灵敏度的唯一最重要的因素2.对于大多数2份血培养瓶，每 份应至少为10ml血液，最好为 20ml血液，分注在两个血培养 瓶内。2份血培养（4个血培养 瓶）应至少接种20ml血液，最 好为40ml血液导管相关性血流感染的诊断临床诊断标准（符合下列情况之一）v 静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑v 沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所 致）v 经血管介入性操作，发烧体温大于38，寒战或低血压， 无其他原因可解释导管相关性血流感染的诊断实验室诊断（保留导管）一般情况取两份血，一套
6、来自外周静脉，另一套来自导管 内，两份血源的采血时间应接近且同时送检 导管外周静脉 条 件 结果判断+ CRBSI +导管较外周报阳时间快 120分钟或者导管细菌 浓度较外周高5倍CRBSI-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺 乏其他感染的证据则提示可能为 CRBSI+-导管定植菌或污染菌 -非CRBSI导管相关性血流感染的诊断实验室诊断（不保留导管） 从独立外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪 下导管尖端5cm或近心端，送细菌室培养导管尖端外周静脉1外周静脉2结果判断+/-CRBSI-+/-培养为金葡菌或念 珠菌属，并缺乏其 他感染的证据则提 示可能为CRBSI +-导管定植菌或污染
7、菌-非CRBSICompany Logo导管相关血流感染危险因素（外在因素）导管留置时间敷料的选择导管留置部位医护人员因素静脉高营养治疗导管的选择外在因素Company Logo导管相关血流感染危险因素（内在因素）原发疾病 的严重度年龄 自身免 疫功能营养状态合并糖 尿病内在因素原发疾病 的严重度年龄 自身免 疫功能营养状态合并糖 尿病内在因素Company Logo预防导管相关性血流感染的套餐行动置管后的预防置管前的预防最大化无菌屏障手卫生医护人员的培训 健康教育Company Logo手卫生-最佳的临床实践Company Logo手卫生-最佳的临床实践容易产生遗漏容易产生遗漏手掌手掌手背手
8、背Company Logo手卫生-最佳的临床实践Company Logov 临床实验证实，有效的手卫生能够 显著降低耐药菌的影响，尤其对于耐药金黄 色葡萄球菌的影响v在接触插管部位前后及插入、重置、触碰 时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部 位进行消毒处理后，不应该触摸该部位v更换导管操作时，在接触新的导管前，应 更换无菌手套手卫生-最佳的临床实践v 在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作v 进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触 置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套v 置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套v 当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌 手套v 更换
9、导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可手卫生-最佳的临床实践Company Logo最大化无菌屏障在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最高级别防护，包括佩戴帽子、口罩或无菌手套，穿无菌手术衣，对患者全身铺无菌单。 Company LogoCRBSI的置管前预防v插管部位皮肤的准备v插管部位的选择v插管方法的选择v穿刺套装的选择Company Logo插管部位皮肤准备v 在进行周围静脉置管前，使用杀菌剂（如70%酒精、碘酒 或葡萄糖酸洗必泰等）进行皮肤消毒。 v 在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用 0.5%洗必泰进行皮肤消毒。若患者不宜使用洗必泰，则 可选用碘剂或70%酒精。 v
10、 使用消毒剂后，应充分干燥后才行操作。 Company Logo插管部位的选择外周及中心导管 v成人应该选择上肢部位进行插管 v儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）部位均 可 v当治疗持续时间超过6天时，应使用中心导管或 经外周中心静脉导管（PICC）Company Logo中心静脉导管v 对于成人，应避免选用股静脉感染风险：股静脉颈内静脉锁锁骨下静脉v 当对成人放置非轨道式CVC时，应选择锁骨下静脉而非颈 静脉或股静脉v 血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉v 须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而 非放置CVC v 插管部位应尽可能远离开放伤口插管部位的选择锁骨下静脉
11、、颈静脉和股静脉3种不同插管部位导管相关感染、血栓和机械并发症发生率的差别v导管相关感染并发症：与锁骨下静脉组比较，股静脉组总的感染并发症是其4.57倍v减少感染和血栓并发症风险的角度来看，非隧道中央导管插管应尽可能避免选择股静脉，因为股静脉相关感染和血栓并发症的风险均远远高于锁骨下静脉。v有可能，应尽可能选用单腔中央导管，否则应密切关注导管相关感染的发生插管部位的选择Company Logo插管方法的选择v 使用超声引导进行中心静脉置管（如果技术允许），以减少反复插管试探次数和机械损伤并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。v 当无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快
12、更换导管，即48小时内。 Company LogoCRBSI的置管后预防v穿刺点的观察 v插管部位敷料应用 v导管维护 v导管接头的消毒 v导管冲洗Company Logov 使用无菌纱布或无菌的透明、 半透明敷料覆盖插管部位v 若患者易出汗或插管部位有血 液或组织液渗出，应选用纱布 覆盖，直至本问题解决v 当敷料潮湿、松弛或明显污染 时，应及时更换v 对于短期CVC置管部位，每3天 更换纱布敷料插管部位敷料应用Company Logov 对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应该每7天更换敷料。除非是患儿，因为移动导管的风险可能大于替换敷料的收益。v 更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进
13、行触诊。若患者有触痛、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应在彻底检查置管部位后更换敷料。插管部位敷料应用v 外周留置针 成人3-5天更换一次，儿童有临床指征时更换 v CVC,PICC,及透析导管不常规更换导管，有临床指征时更换 v动脉导管和压力传感器 不常规更换动脉导管 v输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始 输注24小时内更换输液管 v根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时 更换输液瓶时更换输液管导管维护用力擦拭输液接头！导管接头的消毒v使用无针连接系统接入静脉输液管v使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。Compan
14、y Logo导管接头的消毒Company Logo导管接头的消毒Company Logo导管功能评估冲管封管A-AssessC-ClearL-LockA-C-L导管冲洗最佳实践标准导管冲洗v 抽回血-每次输液治疗前应检测导管的回血情况 穿刺期间-评估短外周导管是否已被恰当放置 留置期间-评估留置导管的开放情况 无回血则说明导管功能丧失v 观察输液速度v 冲、封管是否困难导管功能的评估Company Logo湍流层流 推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效 果冲管方法Company Logov冲管装置的选择一次性预冲式导管冲洗器Company Logo 方法1（普通肝素帽） 推封管液至剩余
15、0.5ml， 边推注药液边退针的方法拔出 注射器的针头 方法2（无针接头） 推封管液至剩余0.5ml 夹输液夹：一手持小夹子，一 手快速将延长管（拿捏输液接 头一端）推至输液夹底部 。封管方法正压封管Company Logo夹闭导管v维持导管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔v断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等Company Logo宜采用专业护理包 Company Logo医护人员的培训v 教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。v 对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估。 v 仅指定经过培训
16、且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作。v 确保重ICU具有适当的护理人员水平。观察性研究表明，在护士对患者的CVC进行管理的ICU，较高比例的“非专科护士”或较高的病人/护士比与ICU的CRBSI相关 。Company Logo健康教育加强对患者的健康教育的力度Company Logo导管相关性血流感染的治疗在决定CRBSI的治疗时，是否需要拔管是最重要的决策。不拔管 由低毒力病原菌 引起的无并发症 CRBSI常不引起 深部感染，对抗 菌药物有效者拔管 由中、高毒力病 原菌引起CRBSI 及有严重基础疾 病或免疫障碍者 伴有导管相关性 并发症者拔管决定导管相关性血流感染的治疗CRBSI的抗菌治疗v经验治疗：尽可能覆盖可疑致病菌降阶梯治疗v疗程：抗菌素反应好，无并发症者10-14天；导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎
