慢性肾脏疾病临床实践指南

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1、慢性肾脏疾病临床实践指南（慢性肾脏疾病临床实践指南（ K/DOQIK/DOQI）1 1、流行病学、流行病学全世界：透析：1990年 42万6千人2000年 106万5千人2010年 200万费用：80年代 2000亿90年代 4500亿本世纪第1个10年 万余亿原因：慢性肾病（CKD）2 2、慢性肾脏病（、慢性肾脏病（CKDCKD）的定义的定义(1)肾损害3个月，肾损害是指肾脏结构 或功能的异常，伴/不伴GFR降低，表现为 下列之一：肾脏病理异常；或有肾损害指标，包 括血或尿成分异常，或影像学异常。 (2)GFR60ml/min/1.73m23个月有或无 肾损害的证据。3 3、慢性肾脏病的分期

2、、慢性肾脏病的分期分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2 ）1肾损伤，GFR正常或 902肾损伤，GFR轻度 60893GFR中度 30594GFR严重 15295肾衰竭 15或透析肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影 像学的检查异常。美国CKD的发病率：1期 3.3%2期 3.0%3期 4.3%4期 0.2%5期 0.1% 4 4、我国原用分期与国际通用分期的比较、我国原用分期与国际通用分期的比较我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI对慢性肾脏病的分期GFR（ml/min） 分期描述 GFR（ml/min/1.73m2）分期描述90 正常5080 代偿期 6089 肾功能轻度下降

3、2550 失代偿期 3059 肾功能中度下降1025 肾衰竭期 1529 肾功能重度下降10 尿毒症期 15 肾衰竭5 5、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用、慢性肾脏病分期对临床工作的指导作用慢性肾脏病的分期和治疗计划 分期 描述 GFR 治疗计划（ml/min/1.73m2） 1肾损伤GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治疗合并症延缓疾病进展减少心血管疾患危险因素 2肾损伤GFR轻度 6089 估计疾病是否会进展和进展速度 3GFR中度 3059 评价和治疗并发症 4GFR严重 1529 准备肾脏替代治疗 5肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗对血压和血脂监测和控制应始自CKD诊断 之时，而

4、对贫血、营养及钙磷代谢、甲状旁腺功能的监测应始自CKD第三期并于四期后加强 监测的强度。并且在CKD第四期应由肾脏科专科医师进行诊断和治疗并作替代治疗的准备。 因此，这一分期有着重要的临床意义。应根据 病人的CKD分期对每一个人制订定期监测的项 目和治疗的计划，此外还可在国际上建立共同 的标准，便于学术交流。CKD易患人群： 1. 流行病学：具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群 易患CKD，肾衰竭的可能性增加。 (1) 临床因素：糖尿病高血压自身免疫病系统性感染泌尿系感染泌尿系结石下尿路梗阻新生物CKD的家族史急性肾衰的恢复期肾脏重量减少服用某些可能有肾损害的药物低出生体重(2) 社会人口

5、学因素老年美国种族中的少数的民族：美籍非洲人美籍印度人美籍西班牙人美籍亚洲人美籍太平洋岛民暴露于某些化学物质或某些环境条件下低收入和接受教育程度低的人群2. CKD危险因素的类型和举例3. 应对措施：(1) 对没有CKD者，检测危险人群，早期发现危险因素，消除这些危险因素，防止CKD发生。(2) 有CKD者，延缓或阻止CKD发展。6 6、CKDCKD的实验室检查方法的实验室检查方法(1) GFR的测定和估算 血清肌酐水平不应单独作为评估肾功 能的指标：影响血肌酐浓度因素多，肌酐不是一 种理想的滤过指标；肌酐的排泄率在不同 的个体、不同的时间不是恒定的，不同实 验室血肌酐的测定不是准确和标化的。

6、 用收集尿液（4h、24h）的方法测定 GFR不方便，易出现标本收集误差，准确性差。 目前国际上较公认MDRD公式和Cockcroft- Cault公式计算GFR（eGFR）。但这些公式计算中 参考了受试者年龄、体重、性别、种族等因素。 如简化的MDRD研究方程： MDRD=186(Scr)-1.154年龄-0.203(0.742女性)(1.210非裔美国人)=exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(年龄)-（0.299女性）+(0.192非裔美国人) Cockcroft-Cault： Ccr(ml/min)=(140-age)体重(Kg)0.85(女性)/(72Scr)儿童：

7、Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55身高)/ScrCounahan-Barratt方程：GFR(ml/min/1.73m2)=0.43身高)/Scr成人：用MDRD优于Cockcroft-Cault儿童：用Schwartz方程推算GFR(2) 尿蛋白的评价试纸法检测尿白蛋白适用于日常 筛查和初诊病人常规试纸法不能检出除白蛋白外 的其他蛋白尿蛋白（+）时，测24小时尿蛋白 定量，多次检测任意尿测尿白蛋白/肌酐比值，或 总蛋白/肌酐比值可以准确反映尿白蛋 白或总蛋白排泄率(3) 其他CKD临床检验指标1. 尿沉渣、红、白细胞2. 血/尿、电解质、酸化功能、浓缩功能3. 肾脏影像学检

8、查CKD肾功能丧失的相关因素：1. 应该对慢性肾脏病病人GFR下降的速率进行评估，用于：(1) 根据以往和近期的血清肌酐水平，计算GFR下降的速率；(2) 确定加速GFR下降的危险因素及延缓GFR下降的因素，包括肾脏病的类型和一些可变或不可变的因素。2. 对所有的慢性肾脏病患者，都应使用干 预手段来延缓肾脏病的进展。 (1) 已证实有效的干预措施包括： 糖尿病患者应严格控制血糖； 严格控制血压； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张 素II受体拮抗剂。 (2) 正在研究尚无定论的干预措施包括： 低蛋白饮食； 低脂饮食； 部分纠正贫血。 3. 应努力预防和纠正GFR的急剧下降。GFR急剧 下降的原因

9、包括： 血容量减少； 静脉应用造影剂； 使用抗微生物药物（例如：氨基糖甙类抗生素和两性霉素B）； 非甾体类抗炎药，包括环氧化酶2抑制剂； 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮 抗剂； 环孢霉素和免疫抑制剂； 尿路梗阻。4. 对慢性肾脏病患者，用于估计GFR的血清 肌酐值应至少每年测一次，对下述患者应缩 短监测间期： (1) GFR30%。 5. 高血压型：血压升高，肾功能损害，尿检 异常。病理：废弃性病变（如肾小球硬化及广泛 的间质纤维化）。 6. 终末期肾病型：血清肌酐442mol/L，双肾缩小。治疗：治疗： 1. 反复发作肉眼血尿型 (1) 根除原因 (2) 雷公滕多甙片 20mg

10、 tid (3) 大黄制剂：大黄素 20mg bid 2. 无症状尿检异常A型：大黄制剂：肾炎胶囊 20mg bid或肾炎宁2# tidB型：(1) 雷纯多甙片 20mg tid(2) ACEIARB(3) 大黄制剂3. 大量蛋白尿型A型： (1) 强的松 0.81mg/kg/d8W，逐渐减量至维持量 （每2W减10mg至15mg/隔日）36个月。 (2) ACEI/ARB。 (3) 雷公多甙片，仅在强的松减量时用 。 (4) 大黄制剂。 (5) CTX，0.81.0 10gtt，每月1次6次，如病情 不缓解可再0.81.0 g，每3月1次，总量265.2mol/L时慎用ACEI） 。 (3)

11、大黄制剂。 (4)纠正酸中毒。 (5)纠钙磷代谢紊乱。 (6)雷公多甙片（仅限于合并大量蛋白尿时短 期使用）。 (7)禁用激素。 终末期终末期IgAIgA N N型：型：同CRF。过敏紫癜性肾炎诊疗规范过敏紫癜性肾炎诊疗规范定义：过敏性紫癜（HSP）是一种过敏性系统性坏死性小管炎。过敏紫癜性肾炎常表现为血尿、蛋白尿，部分患者可伴高血压和肾功能不全。诊断：临床表现肾活检临床分型及治疗1. 轻型临床：镜下血尿，少量尿蛋白(2.0g/d。(3)伴有高血压。(4)伴轻度肾功能损害。病理：肾小球弥漫系膜增生性病变或局灶节段硬化性病变，可伴有新月体形成（30%），伴肾小球毛细血管袢坏死、血栓等急性病变。治

12、疗： 急性期： 方案一：首选MMF（MMF并MP冲击） (1)适应症：重型HSPN急性期。 (2)禁忌症：WBC3000/mm3，CD4+T细胞200/l或伴活 动性感染。 (3)方法A. MP 0.5/d 3天，根据病情可追加1次。B. 强的松 0.5mg/Kg/d 4W2W隔日减5mg 10mg qod。C. MMF 2.0/d 6个月；1.5/d 6个月；1.0/d 12个月，总疗程2年以上。治疗过程中如WBC3000，剂量减半，WBC2000， 暂停MMF。并发肺炎，MMF减至0.5/d或暂停，激素减 量，待感染完全控制后1周加至原剂量。如上述治疗6个月以上疗效不显著，则必须重复 肾活检，调整治疗方案。 方案二：MPCTX双冲击 1. 适应症：重型HSPN患者急性期，无条件使用MMF者 。 2. 禁忌症：感染、 WBC3000、CD4+T细胞200/l、肝 损。 3.方法：CTX 0.75/m2 10gtt，每月1次，连续用6月， 每3月1次，总量8g。调整：(1)肾功能差，CTX减半。(2)CTX首剂后WBC3000，剂量减至0.6，如1500，暂停用。(3)水化。经上述治疗病情控制进入慢性期后停用激素，加 用以下药2年以上。 (1)雷纯多甙片 1mg/Kg/d。 (2)大黄制剂。 (3)ACEI/ARB。