冠心病病人的护理

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1、第五节 冠心 病病人的护理 教学要求 冠心病的定义、病因及临床分型 心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点诊断要点及两者鉴别 心绞痛的临床分型及治疗要点 心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断并发症、诊断要点 心肌梗死的心电监护、治疗要点 心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据 理解冠心病的健康指导冠状动脉粥样硬化性心脏病WHO统计统计 ，冠心病是世界上最常见见的死亡原因 北方南方 男性女性 脑脑力劳动劳动 体力劳动劳动 患病率、住院率冠状动脉粥样硬化性心脏病 病因、危险因素年龄性别 血脂异常高血压吸烟糖尿病主要危险因素TC TG HDL VLDL LDL ApoA ApoB冠状动脉粥样硬化

2、性心脏病 病因、危险因素主要危险因素次要危险因素肥胖脑力劳动者西方饮食习惯遗传因素A型性格其他冠状动脉粥样硬化性心脏病 病因、危险因素 临床分型隐匿型 心绞痛型 心梗型 缺血性心肌病型 猝死型WHO将冠心病分为五型：心 绞 痛定义 病因及发病机制 临床表现 诊断 治疗 心 绞 痛概念 是一种由于冠脉供血不足 导致心肌急剧的、暂时的 缺血与缺氧所引起的 以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的 临床综合征心 绞 痛发病机制 心肌摄取血氧含量 冠脉血流量收缩压 心率氧供氧耗冠脉狭窄冠脉痉挛严重贫血劳累情绪激动心衰氧供氧耗心 绞 痛心 绞 痛临床表现 部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率胸骨体上、中段之后

3、 手掌大小放射痛心 绞 痛心 绞 痛临床表现 部位性质压迫性不适紧缩性、发闷、堵塞烧灼感濒死感 无锐痛或刺痛心 绞 痛临床表现 部位性质诱因饱餐、吸烟寒冷、阴雨天气体力劳动、情绪激动疼痛发生于当时疼痛发生于当时心 绞 痛临床表现 部位性质诱因持续时间 35分钟内逐渐消失15分钟心 绞 痛临床表现 部位性质诱因持续时间缓解方式休息停止活动舌下含服硝酸甘油心 绞 痛临床表现 部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率 数天一次/一日多次心 绞 痛相关检查 心电图 冠状动脉造影 放射性核素 其他 心电图 静息状态：正常 发作时：缺血表现（ST段压低） 负荷试验：诱发缺血，持续2分钟 动态：心 绞 痛心绞痛

4、发作时心电图变异型心绞痛图变异型心绞痛图返前心 绞 痛相关检查 心电图 冠状动脉造影：金标准 放射性核素 其他心 绞 痛治疗要点 C 原则：改善冠脉血供减轻心肌氧耗 C 目标：缓解急性发作预防再发作 C 治疗措施： C发作时 C缓解期 发作时治疗： 休息：发作时立即休息 药物治疗：作用快，疗效高 常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定 用法：舌下含化 副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等偶有体位性低血压 注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻必要时吸氧心 绞 痛 缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗 心 绞 痛避免各种诱因 积极治疗及预防危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱 禁绝烟酒

5、 劳逸适度 缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗 心 绞 痛作用持久、联合用药 硝酸酯类：鲁南欣康 -受体阻滞剂：普奈洛尔 Ca离子阻滞剂：合心爽 抑制血小板聚集药物 中医中药 缓解期治疗： 一般治疗 药物治疗 冠脉介入治疗 外科治疗 心 绞 痛1常见护理诊断1疼痛 与心肌缺血、缺 氧有关 2、知识缺乏 缺乏控制诱 发因素及预防性药物应用 知识。3潜在并发症 ：心律失 常、 心肌梗死 护理措施一、一般护理 （一）活动与休息 发作时立即停止活动，卧床休息。 （二）饮食：低脂、低盐、高维生素、易消化饮食。 （三）保持大便通畅 二、病情观察：疼痛部位、性质、程度、持续时间，观 察

6、血压、心率、心律变化，面色改变、大汗、恶心、呕 吐等 三、用药护理 四、心理护理 五、健康指导 1、生活指导 2、减少或避免诱因心肌梗死概念 病因及发病机制、病理 临床表现 诊断 治疗 心肌梗死概念 冠脉供血急剧减少或中断 相应的心肌严重而持久地缺血 心肌缺血性梗死 死亡多在发病后1h内 常见死因：心律失常（室颤）心肌梗死病因及发病机制、病理 冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞持续痉挛心肌梗死病因及发病机制、病理 心肌梗死临床表现 先兆 症状 体征50%81.2%有前驱症状 初发型或恶化型最突出 表现：心绞痛发作性质改变ECG呈明显缺血性改变 及时处

7、理，警惕心梗心肌梗死临床表现 先兆 症状 体征疼痛疼痛 全身症状 胃肠道症状 心律失常、休克、心衰24h内最多见室性心律失常多见心肌梗死项项目心绞绞痛急性心梗 疼 痛1、部位胸骨上、中段之后相同 可在较较低位或上腹部 2、性质质压压榨性或窒息性相似，但更剧剧烈 3、诱诱因劳劳力、情激、饱饱餐等不常有 4、时时限短，1-5min或15min以内长长，数小时时或1-2天 5、频频率频频繁发发作不频频繁 6、硝甘疗疗 效显显著缓缓解作用较较差气喘或肺水肿肿极少常有 血压压升高或无显显著改变变常降低 甚至发发生休克心肌梗死临床表现 先兆 症状 体征心界增大 心率增快，多种心律失常 S1减弱、心包摩擦音

8、 心尖部SM 全身表现心肌梗死实验室及辅助检查 心肌酶谱心肌酶谱 血常规 血沉 心电图心电图 心超 放射性核素123456751015酶活性心梗后时间（天）CK-MBGOTCKLDH1肌酸激酶（CK-MB） 乳酸脱氢酶（LDH1） 肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T） 肌红蛋白 天门冬酸氨基转移酶（AST）特征性改变 动态演变 定位心肌梗死特征性改变 动态演变 定位心肌梗死特征性改变 动态演变 定位 V1V5：广泛前壁心肌梗死特征性改变 动态演变 定位 V1V5：广泛前壁 、aVF ：下壁心肌梗死心肌梗死诊断要点 临床表现 心电图 心肌酶谱鉴别诊断危险性评估坏 死 物 质质 吸 收 表 现现1、

9、发热发热无常有 2、WBC、 N、E无常有3、ESR增快无常有4、血清心肌 酶增高无常有 心电图变电图变 化无变变化 暂时暂时 性ST-T变变 化特征性 动态动态 性变变化心肌梗死心肌梗死治疗护理要点 原则 早发现，早治疗 尽快恢复心肌灌注 保护和维持心脏功能 防止并发症心肌梗死治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期迅速转运 急救措施 休息 吸氧 硝酸甘油 心律失常心肌梗死治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他休息吸氧饮食缓泻剂保持大便通畅阿司匹林心肌梗死治疗护理要点 原则 策略 院前急

10、救 住院治疗 恢复期监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他哌替啶（度冷丁）硝酸甘油微泵静注亚冬眠治疗心肌再灌注心肌梗死治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他介入治疗 PTCA+支架溶栓移植心肌梗死治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治疗心力衰竭 其他室早 室速 室颤窦缓 AVB心肌梗死治疗护理要点 原则 策略 院前急救 住院治疗 恢复期监护和一般治疗 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失

11、常 控制休克 治疗心力衰竭 其他患者，孙，男性，56岁。2小时前因上腹部阵 发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕 厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。 体检：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。 心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊 。 实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L ESR 26mm/h，心电图：V1V5导联ST段明显抬 高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波 。病例讨论完整诊断：？ 治疗原则：1、一般治疗。2、止痛：硝酸甘油微泵静注。3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。

12、4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。5、极化液治疗。 Q：1、需要进一步完善的检查2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。病例讨论(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞， 部分心肌坏死有关 (2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降 ，急性左心衰等有关 (3)组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下 降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关 (4)活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关 （恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙 碌等有关）病例讨论（1）一般护理：心电监护，绝对卧床休息，避免搬动心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不 良刺激，必要时镇静吸氧，以

13、4-6L/min为宜饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食， 少量多餐，不宜过饱记24小时出入量，测BP、P、R、q.l.h保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻 剂病例讨论（2）给药护理：准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据 血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密 切注意出血倾向按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速， 必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生病例讨论（3）病情观察： 心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼 吸、血压次，72小时后酌情而定，如有不适要随 时监测，认真做好

14、交接班 本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意 有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室 颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合 本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉 搏、尿量等情况 注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽 、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理病例讨论（4）预防并发症： 做好口腔护理以防肺部感染 病情缓解后做好保健指导病例讨论!RS8(wS3xeth!yddJNBkbkZ+%QJTnwl4#$mk)B8%5SarJ4Y96!LI!K3jxWwDkWl$U73SsaaEGp2UUdaZv6(e+A!l%!8&!XH1(eI3njREEHA7hR

15、xh$idB5OgApI9RjFxVs7TfjUHDwcBp(KphyeHX2s6i4Mj+0zGymjzbuxuyV-LHKHnLvyKRKb9tWdreAaCSb$92SxoAcxEJXnjKl+F$T3FbL%R+A8VzFgGYaLC)655fLFXgJZSa$WO&ww6C*ylFyoP+EBR1gcQTDg)*mg#7DTJ(Fo5JI*&SGG%Qk+PkDoAGd&*syo9wkNzCLO(ERMzq1BxO3qyh2BZgTXuotztwp$jI8GnuQ5bfQYRF-Ub*)qoEcqerAs%Fn)JzT0DhC3$ikoyw7dM)hL8*8AAdaE&9tF(xEtmys%Hr4VRtC*- zdiLrhpMoAayW+HhA$YKmjZg*zTZIbZkxf5LbT)Sx-qN1-3oAVsK52ZXXzVlJD4jxr8NZQnD(+*ZK1mhrWLtgaxZZAv-+jMBTzin1hRt3BUanxXW8GcAPxYSs!cJJ!S9GzrW*9Lgtj4*