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1、第十五章 成人手术后疼痛处理专家共识金昌道金昌道20102010年年背景 近年来，随着医疗行业的飞速发展和众多新型药物的不断 上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注。相关调查结果显示，仍有相当多的患者术后疼痛未得到充 分地控制。造成众多患者术后镇痛不足的因素是多方面的，但目前欠 缺有效的术后镇痛规范化管理无疑是主要原因之一。目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345手术后疼痛是急性 伤害性疼痛疼痛手术后疼痛是 急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛 持续时间短于1个月，常与手术 创伤、组织损伤 或某些疾病状态 有关慢性疼痛 持续3个月以上，可在原发疾病 或组
2、织损伤愈合 后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧 急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未 充分控制术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天)术后慢性痛形成的 易发因素术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术术中或术后损伤神经采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁术后疼痛对机体的 不利影响短期不 利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋 增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负 荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌 梗塞的危险性呼吸功能手术损伤 后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋 的脊髓反
3、射 性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅 助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛 ，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强，引发术 后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导 致儿茶酚胺 和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手 足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心
4、情和行为上的不利影响长期不 利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险 因素目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估视觉模拟评分法 一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端 标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛数字等级评定量表 用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，4
5、7为中度痛，7以上为重度痛无痛轻度疼痛中度痛重度疼痛0 0 1 2 3 1 2 3 4 4 5 6 5 6 7 78 9 8 9 1010语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达无痛 轻度痛 中度痛 重度痛 剧痛Wong-Baker面部 表情量表无痛有点痛轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图 组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。治疗效果的评估疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证 患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反
6、复评估每次药物治疗/方法干预后的 效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对 于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动 过速或发热)应立即评估，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对 整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意 ，“10”为十分满意目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345急性疼痛管理
7、 组织概述定义作用目标 急性疼痛管理组(Acute Pain Service，APS) 是指对手术病人、分 娩产妇或其他急性疼 痛患者进行治疗和管 理的组织或团队 治疗术后痛、创伤痛和 分娩痛 推广术后镇痛必要性的 教育和疼痛评估方法 提高手术病人的舒适度 和满意度 降低术后并发症 迅速、持续地消除疼痛 ，防止转为慢性疼痛 控制药物不良反应 达到最佳的躯体和心理 功能 最大限度地提高生活质 量急性疼痛管理组织的 运作方式镇痛策略的制订 麻醉科医师术毕前通知APS， 选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行 PACU护士准备药物、设备， 登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行 病人主管医师和护士接
8、收病人， 监测和评估镇痛，与APS联系。APS组成人员 麻醉科医师，PACU和 病房护理人员，也可吸 收外科专业医师。APS的任务 定期巡视镇痛病人，检 查镇痛装置的运行或医 嘱执行情况，评估治疗 效果及副作用，处理相 关问题。疼痛病人的监护术后镇痛观察记录表 术后镇痛药物配方及给药记录表副作用处理原则术后镇痛观察记录表 时间 (h)1369-1218243648生命体征监测 血 压(mmHg) 心 率(次/min) 呼吸频率(次 /min) 脉搏血氧饱和 度(%) 体 温() VAS镇痛评分(0-10) 静息 运动 镇静状态评 分(0-3) 副作用 恶心 呕吐 瘙痒 尿潴留 运动障碍 感觉障
9、碍 注：镇静水平：0分=清醒；1分=呼之睁眼；2分=摇能睁眼；3分=不能唤醒 ；恶心、呕吐、瘙痒：VAS法评为 0-10分，1-3 为轻 度；4-7为中度；7以上为重度；运动障碍评分：O= 无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾 ； 感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常术后镇痛药物配方 及给药记录表药物配方术前镇痛药物药物名称剂量给药 方法术后镇 痛配方镇痛药药物名称 浓度和剂量镇痛药药物名称浓度和剂量其他药物名称浓度和剂量术后镇 痛模式负荷量(ml)持续输 注量 (ml/h) 冲击剂 量(ml)锁定时间 (min) 开始-结束治疗 时间 给药总 量(ml)给药记录 治疗药
10、 物给药时间 / 给药 途径镇痛配方的冲击 给药 其他镇 痛药合用其 他药物副作用 及其治 疗的药 物PCA泵故障的原 因(时间 )及处理副作用处理原则副作用处理原则镇静评分=3立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸呼吸率8次min 立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮 SpO290% (鼻导管给氧) 85% (无鼻导管) 循环收缩压 180 mmHg 或 90 mmHg对症处理脉搏率 140 次/min 或 50次/min消除原因，对症处理恶心、呕吐VAS评分4 地塞米松2.5 mg/次，2次/日或氟哌啶 1 mg/次，2次/日或5-HT3受体阻滞剂 瘙痒抗组胺药
11、或小剂量纳络酮 (65 岁(男性易发)原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或 脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用) ；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒，高血脂术后应用环氧化酶 抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛 大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著 的阿片节俭作用 大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药 缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予
12、负荷量 此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物， 但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍 有较好作用主要 指征注意 事项曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产 物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与阿片受体亲和力为 吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110 ）和激动中枢 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头 晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。曲马多曲马多机制应用剂量副作用 曲马多为中枢镇痛药 两种异构体：(+)-曲马多和(-)-曲马多 前者及其代谢产 物(+)-O-去甲基
13、曲马多 (M1)是阿片受体的激动剂 两者分别抑制中枢5-羟色胺和去甲肾上腺 素的再摄取 提高对脊髓疼痛传导 的抑制作用 两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并 提高了耐受性 曲马多有片剂、胶囊和 缓释剂 等口服剂型 还有供肌肉、静脉或皮 下注射剂型 用于术后镇痛，等剂量 曲马多和哌替啶作用几 乎相当 与对乙酰氨基酚、环氧 化酶抑制剂合用效应相 加或协同 推荐剂量是手术结 束前30 分钟静脉注射2-3mg/kg 术后患者自控镇痛每24小 时剂 量300-400mg， 冲击剂 量不低于20-30mg ，锁定时间 5-6min 恶心、呕吐、 眩晕、嗜睡、 出汗和口干 便秘和躯体依 赖的发生率远 低于阿
14、片类药 物 阿片类药物阿片类药物概述阿片类药物的应用阿片类药物常见副作用及处理阿片类镇痛药概述机制分类 是治疗中重度急、慢性疼 痛的最常用药物 通过结合于外周及中枢神 经系统(脊髓及脑)的阿片 受体而发挥镇 痛作用 目前已发现的阿片类受体 包括、和五型 ，其中和受体是镇痛相 关的主要受体弱阿片类 可待因、双氢可待因，主要用于轻 、中度急性疼痛 强阿片类 吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼 和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼 痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢 吗啡酮，则用于术后中至重度痛的 治疗阿片类药物的应用镇痛作 用器官毒性封顶效 应常用给 药方法单独应用与其他非阿片类 镇痛药联 用强无无静脉
15、给 药可可最大镇痛作用不产生严重 副作用平衡阿片类药物常见 副作用及处理副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则： 对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药 ，而不主张盲目加大单一药物的剂量 可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5- HT3受体拮抗药预 防，如预防无效给予另一 种5-HT3受体拮抗药治疗 地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和5- HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司 琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。 小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。 其他包括安定类药 物、抗晕动药 和抗胆碱药等。 静脉注射小剂量(8次/分或SpO290%) 躯体依赖规律性给药 的患者，停药或骤然减量导致停药 反应，表现为 焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红 、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热 、恶心 呕吐、腹痛腹泻等 逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒使用不同阿片类药 物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪 的镇静作用较轻 ，是首选的抗组胺药
