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1、小儿大面积烧伤护理查房患者：韩文超 罗玲2015.5.28查房内容 病例汇报 提出护理问题 实施护理措施 小儿生理特点 小儿烧伤治疗 小儿烧伤护理病病 情情 介介 绍绍患儿于2015年04月24日16时30分左右，在 家中不慎坐入热锅中，伤后立即就诊于当地 医院，行换药及输液治疗，具体不详且未见 好转。与2015年04月29日转入二炮医院行换 药及输液治疗，具体不详且未见好转。为求 进一步治疗，门诊以“热液烫伤70%，全身 多处”收住我科。入科后见右侧锁骨下静脉 置管固定在位通畅，经此行补液抗休克治疗 、创面清创换药等治疗，遵医嘱持续心电监 护，低流量吸氧2L/min.患儿神志清，精神 萎靡，
2、病情危重，于2015年05月05日18时32 分报病重，记出入量。一一 般般 资资 料料一.床号：21床 二.姓名：韩文超 三.性别：男 四.年龄：1岁5个月20天 五.部职别：河北省怀安县左卫镇双家村 六.病案号：472339诊诊 断断 热液烫伤70%TBSA 全身多处诊疗经过诊疗经过05.05 遵医嘱报病重，持续心电监测，留置导尿管接引 流袋并记量，翻身床翻身治疗 小时，大型远红外线 治疗机治疗烧伤。会阴擦洗 1/日，锁骨下静脉穿刺点 换药1/日 05.06 白蛋白：球蛋白3.0，血红蛋白 99g/L。遵医嘱 静脉配血，当日及次日输入机采冰冻血浆200ml。测中 心静脉压2/日。 05.0
3、8 患儿于8时在全麻下行双下肢、躯干部切痂植皮 术，自体皮移植 异种皮覆盖 头部、躯干、肢体取皮术 。术中静滴悬浮红细胞1u。患儿全麻后常规护理，急查 电解质，结果均正常。 05.1005.23 急查电解质、白蛋白、总蛋白、肾功二项 、前白蛋白，结果显示均正常。 05.25 停病重，予患儿一级护理。化验检查血常规 WBC 20.1 血红蛋白 99g/L白蛋白：球蛋白 3.0 嗜中性粒细胞绝对值 14.1 淋巴细胞绝对值 4.2单核细胞绝对值 1.7CPR 24.3mg/L凝血酶原时间 16.6 凝血酶原活动度 55 尿素氮 1.8 肌酐 17 尿酸 40胆碱酯酶 191 尿常规 ： 上皮细胞
4、16.10 上皮细胞（高倍视野）2.90 VC 1.4WBC中性%血红蛋白血小板肌酐4-1010-9/L40-75%120-180g/L100-30010-9/L5月6日20.114.199344175月8日31.129.61323175月9日17.2211.72137341155月11日16.9512.36129388215月13日13.697.95123404245月18日15.7211.7123527225月23日15.726.2610648723钾离子氯离子钠离子总蛋白白蛋白前白蛋白C反应蛋 白 5月6日4.19614164.148.015324.35月8日4.21011385月9日4
5、.59613862.140.4163435月11日4.79814161.240.75月13日5.19814163.241.420615.65月18日4.210313769.142.91965月23日4.79714058.536.0143主要的治疗方法主要的治疗方法 新入院补液抗休克治疗 抗感染，清创换药治疗 手术治疗 浸浴疗法 营养支持，静脉营养（氨基酸、脂肪 乳） 对症处理，静滴机采冰冻血浆、悬浮 红细胞、白蛋白注射液，并持续关注 白蛋白变化。护理诊断护理诊断 n 体液不足 与烧伤后血管通透性增强有关。 n 疼痛 与烧伤后机体失去皮肤的保护作用，神经 末梢受刺激有关。 n 体温过高 与创面感
6、染有关 。 n 组织完整性受损 与创面烧伤失去皮肤屏障功能 有关 。 n 感染 与创面烧伤失去皮肤屏障功能有关 。 n 营养失调，低于机体需要量 与烧伤应激、超高 代谢有关 。 躯体移动障碍 与烧伤后创面疼痛、肿胀、卧翻 身床有关 8. 潜在并发症 低血容量性休克、肺炎、水电 解质失衡、酸碱失衡、 多器官功能衰竭。 护理措施：护理措施：休克期护理休克期护理1.建立静脉双通道，快速补液，有计划使用每一根静脉 。 2.留置导尿，每半小时观察并记录尿量，尿量15- 20ml/h，并根据尿量调整输液速度。 3.观察意识、表情、皮肤色泽及肢端温度。 4.严密观察、监测心率及呼吸，并做好记录。理想的心 率
7、要求在140次/分以下，呼吸在30次/分左右。 5.遵医嘱交替输入晶体、胶体和水分，忌在短时间内大 量输入同一种液体，特别是水分。并根据病人的情况 随时调整液体的质和量。晶体选用平衡盐溶液，胶体 选用血浆和低分子右旋糖酐，水分常选用5%葡萄糖液 。护理措施：护理措施：休克期护理休克期护理6.持续低流量吸氧，监测血氧饱和度。 7.准确记录24小时出入量，按受伤时间总结伤 后8小时出入量及12小时、24小时出入量， 3个24小时后按一般病人总结12小时及24小 时出入量。 8.四肢给予约束带固定，保证治疗的有效进行 。 9.大型远红外烤灯、室内空调及多源治疗仪保 暖。护理措施：护理措施：创面护理创
8、面护理早期采用暴露疗法，后期行部分创面湿敷， 待肉芽创面新鲜后植皮。 1.暴露时应充分彻底，创面不能覆盖任何物品，直接暴 露于空气中，床单上垫消毒棉垫，及时更换浸湿的 纱垫，保持创面干燥。 2.待病情稳定后，定时翻身，以防创面长期受压而加 深。 3.创面用复春散涂抹，以保痂，并观察痂下有无积脓 ，如有应减去痂皮，清除脓液，并做创面分泌物培 养。 4.促使创面干燥，用烤灯及多源治疗仪烘烤。 5.严格无菌操作，限制室内人员流动，严防交叉感染 。1.头皮准备：大面积烧伤病人首选头皮为供皮 区，因皮肤厚、毛囊多、血运丰富，46天 即可愈合，可多次重复切取。患儿头部皮肤 完好，术前一日用温水清洗头皮，剃
9、除毛发 ，注意不能剃破头皮。 2.静脉准备：患儿面积大，需要有计划的使用 每一根静脉，术前使用的深静脉置管预留的 两个管道供术中使用。 3.备血：准备全血、红细胞悬浮液及血浆。 4.创面准备：协助医生做植皮区创面换药湿敷 ，待肉芽创面新鲜再行植皮术。护理措施：护理措施：术前护理术前护理护理措施：护理措施：术后护理术后护理1.术后躯干四肢包扎纱布，严密观察呼吸及血 氧饱和度，防止纱布包扎过紧影响呼吸。 2.严密观察心率、呼吸、尿量。 3.遵医嘱均匀输入计划液，维持水电解质平衡 。 4.抬高患肢，观察肢端血运及敷料有无渗血渗 液。如有异常，报告医生及时处理。 5.术后第二天开始翻身，避免供植皮区长
10、时间 受压。护理措施：护理措施：翻身护理翻身护理1.卧翻身床、每3小时翻一次身。 2.第一次翻身俯卧时间应短，约半小时，医 护人员全程陪护，密切监测心率、呼吸及 血氧饱和度。 3.翻身前用纱布棉垫覆盖创面，并妥善固定 各种管道，防止管道脱落。 4.翻身后，创面用大型远红外线烤灯照射， 保持创面干燥。 5.注意床旁隔离，每次操作时戴手套。1.监测体温QID，体温达38.5以上报告医生及 时处理。 2.采用酒精擦浴、温水擦浴、冰敷等方法降温 。 3.高热寒战时抽血培养送检。 4.遵医嘱使用药物降温，并观察效果。 5.协助医生正确处理创面。 6.遵医嘱按时按量使用抗生素。护理措施：护理措施：体温过高
11、体温过高1.指导家属准确喂养患儿，少量多餐，防止进 食过多呕吐引起呛咳、窒息。 2.鼓励进食牛奶、鸡蛋及水果等高蛋白、高能 量、高维生素食物。 3.翻身前半小时停止进食，俯卧位时不能进食 。 4.进食前征得患儿同意，进食时不能催促患儿 ，允许其缓慢进食，进食中间可以适当休息 。 5.准确记录每日摄入食物总量。 6.按医嘱给予静脉补充能量。护理措施：护理措施：营养支持营养支持1.患儿精神好，哭声宏亮，肢端暖。 2.入院后，心率、呼吸减慢，尿量每小 时正常。 3.体温得到很好的控制，病人无脱水现 象。 4.体重未减轻，植皮术后，皮片存活， 创面愈合。护理评价护理评价小儿生理特点小儿生理特点皮肤较成
12、人薄，同样致伤条件下烧伤创面较成人深 全身血容量以体表面积计算较成人低，相同面积烧伤较成 人易发生低血容量性休克 年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高 ，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。21小儿生理特点小儿生理特点小儿皮肤不显性失水量大,因此小儿需补充的水 分较多。22小儿生理特点小儿生理特点神经系统发育不完善，大脑皮层的兴奋和抑制容易扩散， 皮质下中枢兴奋很多，容易发生呕吐、惊厥；体温调节中枢 不稳定，极易发生高热 头大、下肢短小，随着年龄的增长，其比例逐渐接近成人 ，其体表面积为改良九分法：头颈部面积=9%+(12 - 年龄) %双下肢面积=46%-(12 - 年龄)%
13、免疫系统发育不成熟，抗感染能力差，烧伤后容易发生感 染 消化系统尚未发育成熟，烧伤后易发生腹胀、腹泻、呕吐 处于生长发育期，烧伤容易发生瘢痕增生及挛缩。23小儿烧伤流行病学特点小儿烧伤流行病学特点一岁左右多见 热液烫伤多见 与生活条件成反比 与家长受教育程度成反比 收治各类烧伤患者进行分析，结果显示，其中小儿 烧伤占27.96%，以头面部及四肢为主，其致伤原因 以热水/热液为主，占小儿烧伤的88.3%24小儿烧伤治疗小儿烧伤治疗 创面处理：保护创面,掌握清创时机（深度、分泌物多少） 预防感染：早期应用敏感抗生素，正确处理创面 保持呼吸道通畅：有效给氧 预防并发症：消化功能紊乱，腹泻，药物应用小
14、儿烧伤治疗小儿烧伤治疗 急救处理：冲-脱-泡-包-送 防治休克：及时有效的补液休克发生率：与烧伤总面积 年龄 部位密切相关休克诊断依据：尿量少，烦躁不安，皮肤颜色变化治疗：及早补液，按需补液；纠正酸碱失衡；适当的镇静、 止痛； 注意保暖和降温小儿烧伤护理小儿烧伤护理 伤情评估 病情观察要点 补液护理 创面护理 营养护理伤伤 情情 评评 估估面积评估：头面颈部（%）=9+(12-年龄)双上肢（%）=29躯干（%）=3 9(含会阴部)双下肢（%）=46(即59+1)(12年龄)含臀部严重程度评估：虽总面积不足15%，仍属重度烧伤范围：(1)全身情况严重或已有休克者；(2)有严重创伤者或合并化学药物
15、中毒者；(3)重度呼吸道烧伤者；(4）婴儿头面部烧伤超过5%者。其他项目：年龄、体重、部位、受伤时间、就诊时间、精神状况、 尿量、创面情况、是否进食病情观察要点病情观察要点 观察指标：尿量、精神状态、皮肤颜色、生命体征、毛细血管充盈度、创面情况、化验检查、饮食状况、排便情况补补 液液 护护 理理 严格根据尿量、精神状态及心肺情况控制滴速 补液忌忽快忽慢，滴入水分时不要过快，以免发生肺水肿 不要集中输入同一种液体 ，胶体（早期蛋白）、晶体、水分 应间隔，均匀分开 头面部烧伤比其他部位同等面积补液量多 落实输液巡视制度 关注患儿腹部体征 注意预防电解质紊乱，尤其是低钠低氯 根据检查结 果，缺什么先补什么补补 液液 护护 理理 2岁以下第一个24小时：面积(TBSA)体重(Kg)2 +100- 150ml/(Kg.d) 晶体胶体比例1:1 2岁以上第一个24小时：面积(TBSA)体重(Kg)2 +50- 100ml/(Kg.d) 晶体胶体比例1:1 第2个24小时晶胶体减半，水分不变。调节补液量的临床指标调节补液量的临床指标 尿量1-1.5ml/kg/h 神志清楚，安静，无烦躁 心跳有力，心率在140次/分以下 足背动脉搏动好，外周静脉及毛细血管充盈良好 肤色正常，肢端温
