CIED围术期药物治疗

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1、心脏起搏器和ICD围术期药物治疗o抗栓治疗o抗心律失常治疗囊袋血肿的发生率及危害o起搏器和ICD植入术的囊袋血肿发生率总体在5%左右 1,2nWiegand等1调查了3164例PM和ICD植入术患者，囊袋 血肿发生率为4.9%nPEOPLE注册研究入选了6319例患者，囊袋血肿发生率 为5.3%o囊袋血肿可引起局部损伤，延长住院时间，还有约1%的 CIED患者因囊袋血肿需要囊袋探查，二次手术更增加感 染风险、住院费用和患者痛苦1,31. Chest， 2004， 126:1177-1186.2. Circulation,2007;116:1349-1355.3. JACC， 2000，35:1

2、915-1918. 抗栓治疗（抗凝和抗血小板）与囊袋血肿o不同抗栓药物对囊袋血肿的影响？o是否需要停用抗栓药物？o停用多长时间合适？o停用抗栓药物会增加血栓栓塞风险吗？o停用期间是否需要肝素桥接治疗？n桥接治疗定义为抗栓药物停用期间，用肝素（ 包括低分子肝素）替代治疗。不同抗栓药物对囊袋血肿的影响o前瞻性、观察性研究：连续入选849例患者结果（1）：双联抗血小板和肝素治疗明 显增加囊袋血肿发生率o总的血肿发生率为6.2n单联抗血小板治疗组与对照组（无抗栓药物） 比较，不增加血肿发生率（3.2 vs 2.4 ）n双联抗血小板治疗组血肿发生率为13.3，明 显高于单联组（3.2）及对照组（2.4

3、）n肝素桥接治疗组，血肿发生率明显增加（15 和14.9%）结果（2）：囊袋血肿的影响因素双联抗血小板、肝素桥接以及肾功能不全使血肿发生率明显增加，而肥胖者血肿发生率低囊袋血肿的出现时间服用华法林抗 凝治疗组服用双联抗血 小板治疗组仅1篇报道：双联抗血小板不增加血肿风险o方法：比较双联抗血小板治疗（109例）与单用阿司 匹林或无抗血小板治疗组（318例）患者，植入起搏 器和ICD围术期囊袋血肿发生率n所有患者术中均采用电刀n所有患者均采用特殊的真空引流装置o结论是：应用真空引流装置，双联抗血小板治疗并不增 加围术期血肿发生率（与对照组均为0.9）氯吡格雷对囊袋血肿的影响氯吡格雷对囊袋血肿的影响

4、o前瞻性的观察研究：连续入选了935例植入起搏器 和ICD的患者o89例发生囊袋血肿（9.1）n氯吡格雷18.3% ,停用10.5%,未用7.9%（ p0.05）前瞻性、随机分组临床试验评价华法林抗凝治疗不停用华法林停用华法林无肝素桥接肝素桥接5例并发症发生，均在华法林停用组PACE 2010；33:400-4062例停用华法林，改肝素桥接治疗，出现囊袋血肿。1例停用 华法林，无桥接治疗出现TIA。1例出现心包积液。第5例为 肝素诱导的血小板减少症PACE 2010；33:400-406CRT患者围术期华法林的应用研究以栓塞风险分层来指导用药（ 2012年EHRA/HRS关于CRT专家共识引用

5、的文献）栓塞高危栓塞低危不停华法林桥接 停用华法林术后当晚恢 复华法林结论：继续服用华法林不增加囊袋血肿发生率 ，而桥接治疗明显增加出血风险PACE 2010；33:400-4064.1%5.0%20.7%5.0%20.7%4.1%5.0%20.7%4.1%5.0%20.7%荟萃分析：比较在CIED植入时不中断华法林治 疗与肝素桥接治疗的安全性和有效性（8个研究）与桥接治疗比较，不中断华法林治疗组出 血并发症风险低（p30天，停氯吡格雷5天，继续阿司匹林治疗围术期抗栓治疗（1）-小结o双联抗血小板治疗明显增加囊袋血肿风险o肝素桥接治疗明显增加囊袋血肿风险，而不降 低栓塞风险，目前不主张o继续使

6、用单个阿司匹林或华法林增加血肿风险 不明显o应根据血栓栓塞风险，决定围术期抗栓药物的 使用围术期抗栓治疗（2）-小结o华法林抗凝治疗n栓塞风险高的患者，减量继续使用（INR: 2-3）n栓塞风险中或低者，减量继续使用（INR: 1.5-2.0 ）或术前暂停使用3-5天o抗血小板治疗n双联抗血小板：栓塞风险高者，继续双联。否则停用 氯吡格雷（5-7天），单用阿司匹林n单联抗血小板治疗：一级预防者可停用抗血小板药物 5-7天；二级预防风险高者可继续使用，风险低者也 可停用5-7天o抗栓治疗o抗心律失常治疗（ICD）ICD术后抗心律失常药物治疗必要性oICD并不能预防室性心律失常的发生o无法绝对保证

7、每次均能实现对室速（VT）、室颤(VF)的正确识 别而及时放电 o在非室速、室颤时，由于不适当的识别，导致不恰当治疗也非少见 o部分患者由于室速频繁发作而导致反复放电引起电池提前耗竭o阵发性房颤复律： 普罗帕酮 胺碘酮u无合并严重器质性心脏病起搏治疗支持下，阵发性房颤选择普罗帕 酮u严重器质性心脏病患者，则宜首选胺碘酮复 律治疗起搏器植入后心律失常药物治疗oCTAF研究结果显示，治疗1年后未发作持续大于10 min的 有症状房颤患者，胺碘酮治疗组占65，而普罗帕酮、索他 洛尔治疗组则均为37。oSAFE研究对房颤患者随访3年发现，胺碘酮维持窦律的作用 是索他洛尔作用的2倍。oAFFIRM等研究

8、均表明，尽管胺碘酮不良反应较常见，但其 治疗效果优于普罗帕酮和索他洛尔；o还有资料显示，小剂量胺碘酮(6200 mgd)同样具有维持 窦律的效果，且副作用明显减少。所以在无禁忌证的前提下 ，胺碘酮是房颤患者维持窦律的理想选择。起搏器植入后心律失常治疗起搏器植入后心律失常治疗o控制心室率1.洋地黄类、2.受体阻滞剂3.非二氢吡啶类钙拮抗剂单用或联合应用，还可以选用胺碘酮口服治疗；房颤发作急性期伴心功能不全的重症患者，可首选静脉应用胺碘酮。无其他器质性心脏病变的缓慢性心律失常起搏器植入患者，如果合并室 性早搏或非持续性室速，治疗主要以改善症状为目标，在起搏保护下首 选受体阻滞剂，也可选用普罗帕酮、

9、美西律等。植入起搏器的肥厚梗阻型心肌病患者，恶性心律失常是主要死因之一。 对伴发室速或室颤的患者，升级为ICD是首选；如果由于各种原因未能接 受ICD治疗，胺碘酮则是必要的选择。起搏器植入后心律失常治疗46室性早搏(PVC)的治疗o急性心肌梗塞或急性心脏缺血事件n首选利多卡因n普酰胺等为二线药物o心肌梗塞后nb-受体阻滞剂n胺碘酮nIc类减少室早，总死亡率的增高47室性早搏(PVC)的治疗o急性心肌炎n美西律b-阻滞剂，观察二个月n莫雷西嗪或索地洛尔o心肌病伴心衰nACEI等改善心功能o显著心动过缓或传导阻滞n阿托品n异丙基肾上腺素48室性心动过速的治疗o血动学障碍明显应立即电复律o病情稳定静

10、脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮 和普酰胺等o洋地黄过量用苯妥英钠o反复发作的致命性，ICD胺碘酮o射频消融治疗49尖端扭转型室速(Torsades de pointes)的治疗o病因治疗n停用引起 Q-T间期延长的药物n补充钾盐、镁盐n心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏o可试用 Ib类药o持续发作应电击中止o先天性Q-T延长综合征n禁用儿茶酚胺类药物n使用b-阻滞剂、钙拮抗剂n左颈胸交感神经节摘除n植入ICD治疗ICD植入后心律失常的治疗oICD治疗可以减少恶性心律失常导致的死亡，但是 恶性心律失常的病因往往是不可逆的，多有反复倾 向。o对这部分患者，合并使用抗心律失常药物可以减少 恶性心律

11、失常发作频率，减少ICD放电次数，延长 器械寿命；o还可以减慢发作时的心室率，减缓血流动力学的恶 化，提高患者耐受性，为治疗争取时间和机会。ICD植入后心律失常的治疗-心脏性猝死(SCD)一级预防药物o心脏性猝死(SCD)一级预防药物治疗，胺碘酮的 作用尚未有定论。CAMIAT、EMIAT研究结果显示胺碘酮可以减少 因心律失常导致的死亡，而SCDHeFT研究结果却发现胺碘酮并不能降低 总死亡率。但已经有研究证实， 受体阻滞剂能够降低心肌梗 死后及慢性心衰患者的猝死发生率、总死亡率。因此，植入ICD的患者只要能耐受治疗就应使用受体阻滞剂 ，而是否加用类的胺碘酮、索他洛尔则根据个体情况决定。在SC

12、D二级预防药物治疗中，胺碘酮是首选。CASCADE研究结果表明使用胺碘酮优于I类抗心 律失常药物；一项对8个临床研究(19802006年)共1889例 患者的荟萃分析也显示胺碘酮在减少ICD放电治 疗中最为有效，而其他抗心律失常药物对二级预 防无明显益处。ICD植入后心律失常的治疗- SCD二级预防因此目前推荐在ICD植入的同时，应联合使用胺碘酮。o对先天性长QT综合征、儿茶酚胺依赖性多 形性室速的患者，受体阻滞剂可以减少事 件的发作，在治疗中常与ICD联合使用。ICD植入后心律失常的治疗-其他CRT植入术后心律失常的治疗o心衰患者是SCD的高危人群，一旦发生症状性心衰，前25年 的死亡率为2

13、0一25，其中50为恶性心律失常所致的 SCD。CAREHF研究比较了CRT与药物在心衰治疗中的疗效，入选 患者813例，随访29个月。结果：发现CRT与药物组死亡率分别为20、30，但SCD 分别为32、35，提示CRT植入后心衰死亡率降低是由于 心功能改善所致，单纯CRT治疗并不能降低SCD发生率。COMPANION等研究也得出类似的结果。因此对这些植入CRT 的患者，为了进一步降低死亡率，升级为CRT-D并联合使用胺 碘酮是最佳选择，胺碘酮可以增加电治疗的成功率或减少复发 ，尤其使用于有血流动力学障碍的室性心律失常患者。对于未 能接受ICD的患者，推荐使用胺碘酮以预防SCD发生。o心衰患

14、者因心房增大、神经内分泌因素等而促进房颤的发生 ，在NYHA心功能I一级患者中16一20出现房颤，在 一级患者有2l一35，是心衰患者常见而危害较大的 一种室上性心律失常。对合并阵发性房颤的心衰患者，胺碘 酮是维持窦律治疗的理想选择。对合并持续性房颤的心衰患 者，AFFIRM、PACE等四项研究显示控制心室率及预防血 栓栓塞事件是首要目标；在控制心室率方面可以选用受体 阻滞剂、洋地黄类药物及胺碘酮，但在症状性心衰患者中首 选洋地黄类，受体阻滞剂则须按心衰治疗原则应用；如受 体阻滞剂无效或有禁忌时，胺碘酮可作为首选。CRT植入术后心律失常的治疗o心脏器械植入治疗是心血管病尤其是心律失常治疗领域的

15、一大 突破，但抗心律失常药物在植入后的合理选择和应用对这些患 者仍然是有益甚至是必需的，临床上需要根据不同的情况选择 合适的抗心律失常药物。值得注意的是，这些药物本身可能存 在致心律失常作用或可能增加起搏除颤阈值，而且药物的治 疗效果也存在个体差异，因此应该进行密切的随访并对药物进 行及时的调整，以期获得最大的获益。一下内容看情况添加ICD术后应用抗心律失常药物减少误放电AVID study. Am Heart J 2001; 142:520-9N Engl J Med 1987; 316:1429-35房颤导致误放电维持窦性心律的必要性胺碘酮多非利特 AVID研究发现，VF/VT幸存者（尤其

16、在VT患者中） 如同时伴有AF，其死亡率将增加；AF史已成为其死亡率 增加的独立危险因素 ICD频繁放电（ICD storm）导致电池提 前耗竭 CPVT患者145次放电抗心律失常药物治疗减少正确放电减慢室速发作频率减少放电，相应增加了ATP治疗 该例患者心得安剂量加大至180mg/d（3mg/kg）合理应用抗心律失常药物的优势 o减少室性心动过速发作的频繁程度，持续时间和发作频率， 减少恰当电击，增加ATP治疗效果o减少频发短阵室速引发的临床症状o减少室上性快速性心律失常诱发的ICD不恰当电击o预防和/或治疗室速室颤电风暴oICD具有的临床事件诊断、治疗的数据存储功能，可以为抗 心律失常药物的疗效评价以及药物调整提供重要依据ICD术后抗心律失常药物使用oI类抗心律失常药物：奎尼丁、慢心律等药物，主要用于ICD电 风暴的治疗，一般不单独使用，可以与Amiodarone、-阻滞剂合用 oII类抗心律失常药物：受体阻滞剂，其可以减少缺血性心脏 病