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1、第六节 上消化道大出血病人的护理上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道出血。 临床上常为急性大量出血,是临床常见的急症 。其临床表现为呕血、黑粪等,可伴有血容量 减少引起的急性周围循环衰竭,从而导致失血 性休克,可危及病人生命。【病因及发病机制】(一)胃肠性疾病 1食管疾病 食管炎、食管癌、食管消化性 溃疡、食管物理性损伤、器械检查、异物或放射 性损伤、化学损伤、强酸、强碱或其他化学剂引 起的损伤。 2胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎 、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、 十二指肠炎等。 3空肠疾病 空肠克罗恩病、胃
2、肠吻合术后 、空肠溃疡(二)门静脉高压引起食管、胃底静脉曲 张破裂出血 。 (三)胃肠道邻近器官或组织的疾病 1胆道出血 胆管或胆囊结石、胆道蛔虫 症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死等 。 2胰腺疾病累及十二指肠 胰腺癌、急性 胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。 3其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入 食管、胃或十二指肠,纵隔肿瘤或脓肿破入 食管。(四)全身性疾病 1血液病 白血病、血小板减少性紫癜、血 友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍 。 2.尿毒症 3.血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫癜 等。 4.结缔组织病 结节性多动脉炎、系统性红 斑狼疮等。 5应激性溃疡 败血症、休克、创伤、手
3、术 、精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血 管意外等引起的应激状态。 6急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病 等。【护理评估】 (一)健康史应注意询问有无不良的饮食习惯如暴饮暴 食或过度饥饿,饮食不定时,喜食刺激性、粗糙 、过冷、过热的食物、产气多的食物、饮料等; 病人情绪、精神状况如何,有无长期心理社会压 力等;有无嗜酒、烟、咖啡、浓茶等;有无服用 损伤胃粘膜的药物史;发作有无与季节时间相关 联。重点询问既往有无与上消化道出血相关的病 史,如消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底 静脉曲张破裂出血、胃癌等。(二)身体状况1症状 上消化道大量出血的临床表现主要取决于出血 量与出血速度。 (1)
4、呕血与黑粪:是上消化道出血的特征性 表现。呕血与黑粪的颜色、性质与出血量和速度 有关。上消化道出血者均有黑粪,但不一定有呕 血。出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血,但 出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑粪, 而无呕血;在幽门以下者可仅表现为黑粪,但当 出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流 入胃而引起呕血。(2)失血性周围循环衰竭:当短时间内突然 大量出血(超过1000ml),严重时可呈现出休 克表现,如烦躁不安、面色苍白、四肢湿冷 、尿少或尿闭,甚至昏厥,死亡。(3)发热:多数病人在24小时内出现发热, 可持续35天,一般不超过38.5。(4)贫血:(5)肾功能损害:当消化道大量出血
5、后,可 出现氮质血症。2体征生命体征如体温不升或发热、呼吸困难、 脉搏细弱、血压迅速下降、脉压变小、心率加 快、心律不齐、心音低钝;精神和意识状态如 精神疲倦、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、意识 不清甚至昏迷;周围循环状况如贫血面容、皮 肤发绀、肢体湿冷、颈静脉充盈等。(三)心理-社会状况由于上消化道大出血为临床急症,给病人及 家属带来身心上痛苦,特别是病人出现黑便、 呕血等时会产生恐惧心理,如病人为慢性病或全 身性疾病所致反复出血,会出现对治疗失去信 心,不合作等表现;出现紧张、恐惧或悲观、 沮丧等心理反应。(四)辅助检查及诊断 1实验室检查 (1)血象:测定红细胞、白细胞和血小板计 数,血红蛋
6、白浓度、网织红细胞计数、血细胞 压积等。 (2)其他:测量肝功能、肾功能、血清电解 质、大便隐血等检查项目。 2胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因 的首选检查方法。 3X线钡餐检查 主要适用于有胃镜检查禁忌 证或不愿进行胃镜检查者。【处理原则】(一)一般抢救措施 病人立即应卧床休息,保持其呼吸道通畅, 避免呕血时发生窒息,必要时吸氧,活动性出 血期间禁食。(二)补充血容量 立即查验血型和配血。用生理盐水、右旋糖 酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。尽早输 入全血,以改善、恢复和维持血容量及有效循 环。(三)止血措施1食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措 施 (1)药物止血:血管加压素、生长抑素
7、等。 1)血管加压素:为常用药物,其用法为血管 加压素02U/min持续静脉滴注,有冠状动脉粥 样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。2)生长抑素:近年来用于食管、胃底静脉曲 张破裂出血病人。目前临床上常用14肽天然生长 抑素。 (2)三腔二囊管压迫止血(3)内镜治疗:是目前重要的治疗手段。 在内镜直视下注射硬化剂至曲张的食管静脉, 或用皮圈套扎曲张的静脉,达到止血及防止再 出血等效果。(4)手术治疗:当大量出血经上述方法无 效时只有进行外科手术止血,如门静脉断流术 或分流术等。 2非曲张静脉上消化道出血的止血措 施 (1)抑制胃酸分泌的药物:适用消化性溃 疡或急性胃粘膜损害等引起的出血。(2)
8、内镜治疗:在内镜直视下对出血灶喷 洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药。(3)手术治疗 手术目的是控制出血,根 据病情对病变部位作彻底的手术治疗。(4)介入治疗【护理诊断及医护合作性问题】1恐惧 与危及健康或生命有关2体液不足 与上消化道大量出血有关3活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关4清理呼吸道无效 与血液反流入气管或阻塞气道或 食管胃底粘膜长时间被三腔气囊管受压并阻塞气管有关5组织灌注量改变 与出血导致血容量减少有关【计划与实施】通过对病人的护理帮助,病人在医护人员有关怀下,情绪能稳定,出血停止;生命体征恢复正常,脱水征消失;活动耐力增加或恢复至出血前的水平,能获得充足休息和睡眠,活动时无晕厥
9、、跌倒等意外发生;(一)一般护理1休息与体位 活动性大出血时,绝对卧床 休息,病人取平卧位、下肢略抬高30度,以保证 脑部供血。保持呼吸道通畅,呕吐时头偏向一侧 ,避免误吸,造成窒息,必要时用负压吸引器清 除气道内的分泌物、血液或呕吐物,及时给予吸 氧。2基础护理 帮助病人完成个人日常活动, 如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄等。3饮食护理 对少量出血、无呕吐、临床且无明显活动出 血者,可选择无刺激性的温凉、清淡流质饮食 ;活动性出血时,应严格禁食。4安全防范 当有活动性出血时,病人应由护士或家属陪 同入厕或暂时改为床上排泄。(二)心理护理病人出现黑便、呕血会产生恐惧心理,护士应尽快消除血迹、污
10、物,关心安慰体贴病人的疾苦,让其安静卧床,耐心细致地做好解释工作,并向其说明休息和安静有利于止血,帮助其消除焦虑、紧张、恐惧心理。(三)病情观察观察呕吐物、黑粪的量、性质、次数; 观察生命体征、神志等。估计出血量及速度; 观察病人的全身症状,有无头昏、口渴、乏力 、心悸等症状;观察静脉充血情况,肢体温度 ,皮肤和指甲的色泽;每小时的尿量,及时报 告医师并做好记录。同时观察病人有无活动性出血,如出现下列 情况则应考虑是继续出血或再出血: (1)反复呕血,甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红 色,或黑粪次数增多、粪质稀薄,伴有肠鸣音亢 进。 (2)经充分补液、输血,周围循环衰竭的表现 仍未见明显改善,或虽暂
11、好转而又恶化。 (3)红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积 继续下降,而网织红细胞计数持续增高。 (4)在补液与尿量足够的情况下,血尿素氮仍 持续或再次增高。 (5)门静脉高压的病人原有脾大,在出血后常 暂时缩小,如不见脾恢复肿大时亦提示出血未止 。(四)用药护理迅速建立两条有效的静脉通道,配合医生 迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗 及用药等抢救措施。应用大号针头输液,或备 好大号针头,以备输血应用。(五)三腔二囊管的护理(六)健康指导1帮助病人及家属掌握消化道出血的基本医 学知识。2保持良好的心境,正确对待疾病。3合理安排作息时间,生活起居要有规律, 劳逸结合,保证身心休息;应戒烟、戒酒;适 当的体育锻炼。4指导合理饮食。摄入营养丰富、易消化 的食物。避免过饥或暴饮暴食;避免粗糙食物 、剌激性食物,或过冷、过热、产气多的食物 、饮料等。5在医生指导下合理用药,勿自我处方。6病人及家属应学会早期识别出血征象及 应急措施。