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1、医院安全质量 理念与体系建立泰达国际心血管病医院 董 军医院简介l l公有制非营利性三级甲等心血管病专科医院公有制非营利性三级甲等心血管病专科医院l l美国国际医院标准（美国国际医院标准（ JCI JCI ）认证医院）认证医院l l参照现代企业制度运营的公有制医院参照现代企业制度运营的公有制医院l l心血管病临床、教学、科研三位一体心血管病临床、教学、科研三位一体l l天津医科大学心血管病天津医科大学心血管病临临临临床学院床学院, , 设设设设立天津立天津市第一个心外科博士点市第一个心外科博士点一、关于理念与观念安全 质量关于安全l安全？l严重后果，危及生命。l质量？l符合规定，满足要求l在2
2、000版的ISO9000国际标准中，质量被定义为 “一组固有特性满足要求的程度”。 关于安全1l安全意识关注全体l火灾l院内感染l后勤保障l所有员工的安全意识l四全会：l防火、呼救、心肺复苏、洗手关于安全2不良事件意识l安全最为重要的是建立有效的不良事件的报 告制度和处理预案l对存在问题的认识l有没有“问题意识”l能不能发现问题l能不能意识到问题的后果和严重性l医疗事故、医疗纠纷l负性指标（感染率、差错、并发症等）关于安全不良事件意识关于安全3l美国质量管理专家J.M.Juran 曾预言，20世 纪将以“生产力的世纪”载入史册，21世纪是“ 质量的世纪”。l在新世纪中，质量以其超严的要求为标志
3、。 其超严质量要求就是“零缺陷”。l安全就是追求“零缺陷”。它是目标！是理 想！l例如，电子产品的不合格率由过去 的百分之一、千分之一，降低到了 百万分之一，甚至十亿分之一的水 平。缺陷 控制标标准不合格率 （百万分之） 36680063.4T Why Zero Defect?Here is a few examples as to how our lives would be if 99.9% were sufficient:TOne hour of contaminated drinking water each month.T20,000 wrong prescriptions for
4、medicines each year.T500 surgical errors in operations every week.T50 new born babies dropped by the doctor at birth every day.关于质量理念质量常态l质量？l符合规定，满足要求l在2000版的ISO9000国际标准中，质量被定义为 “一组固有特性满足要求的程度”。l合格与不合格l医院大质量l效率、合理费用、患者满意度l狭义医疗质量l诊断是否正确、全面、及时；l治疗是否有效、及时、彻底；l疗程是长是短；l有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的 损伤、危害和痛苦。
5、l工作质量 关于质量质量常态l任何时候一样l任何岗位一样l任何人员一样l检查和不检查一样l形成规律惯性运转l形成制度人人遵守l评审不是评优，而是评质量保障程度！关于质量系统问题l根本原因分析（RCA）l系统问题l资源l人力、物资、设备l流程、制度、职责、规范l组织或者领导二、关于安全与 质量体系l 泰心案例关于质量管理体系学习ISO9000标准ISO9000族标准的结构Customer focus / 以顾客为关注焦点Leadership /领导作用Involvement of people / 全员参与Process approach /过程方法System approach to mana
6、gement /管理的系统方法Continual improvement /持续改进Factual approach to decision making /基于事实的决策方法Mutually beneficial supplier relationships/互利的供方关系0.2 Quality management principles 质量管理原则领导全员有效性（3.2.14）完成策划的活动 和达到策划结果的程度效率（3.2.15）达到的结果与所使用的 资源之间的关系体系(系统)（3.2.1） 相互关联或相互 作用的一组要素管理(3.2.6) 指挥和控制组织的 协调的活动最高管理者（3.
7、2.7） 在最高层指挥和控制 组织的一个人或一组人管理体系（3.2.2） 建立方针和目标并 实现这些目标的体系质量方针（3.2.4） 由组织的最高管理者正式发布的 该组织总的质量宗旨和方向质量管理体系（3.2.3) 在质量方面指挥和控制 组织的的管理体系质量管理（3.2.8） 在质量方面指挥和控制 组织的协调的活动质量目标（3.2.5）在质量方面所追求的目的持续改进(3.2.13) 增强满足要求的 能力的循环活动质量策划（3.2.9） 质量管理的一部分,致力于 制定质量目标并规定必要 的运行过程和相关资源以 实现质量目标质量控制（3.2.10） 质量管理的一部分,致力于满足质量要求质量保证（3
8、.2.11） 质量管理的一部分, 致力于提供质量要求 会得到满足的信任质量改进（3.2.12） 质量管理的一部分, 致力于增强满足 质量要求的能力图A5 有关管理的概念（3.2） Process approach/过程方法Continual improvement of The quality management systemCustomer (and other interested Parties)Management responsibilityResource ManagementProduct realizationrequirementsinputMeasurement,anal
9、ysis and improvementCustomer (and other Interested Parties)satisfactionproductoutputkeyValue-adding activities Information flow Figure 1-model of a process-based quality management system标标准实实施-体系-体系改进进l医院质量管理体系l安全l医疗l护理l药品l设备l环境l院内感染l人力资源l医疗数量质量指标l按照三级综合医院评 审标准（2011年版 ）策划l按照医院、管理、科 室、个人层级实施l强调执行力！依
10、从性 ！l5W1H1、文件化质量体系 标准解读与对照l全院性文件l规章制度、职责（对照表），其中16个提 供英文版l诊疗规范（诊断标准、住出院标准、临床 路径等）l控制程序lSOPl医疗护理技术操作l设备仪器l表格与记录2、安全目标体系l确立查对制度，识别患者身份JCI（IPSG-1）l确立特殊情况下医务人员之间有效沟通程序JCI（IPSG-2 ）l确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生 错误JCI（IPSG-3）l执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求JCI（ IPSG-4）l特殊药物的管理，提高用药安全JCI（IPSG-5）l临床“危急值”报告制度JCI（IPSG-2）
11、l防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生JCI（IPSG-6 ）l防范与减少患者压疮发生l妥善处理医疗安全（不良）事件l鼓励患者参与医疗安全正确识别患者 Accurate Patient Identification Bracelet：Red Drug allergy Blue Communicable diseasesYellow Muslin food高危药品目录 编编号药药品名称使用要点110%氯化钾注射液需稀释使用210%氯化钠注射液需稀释使用325%硫酸镁注射液需稀释使用450%葡萄糖注射液需稀释使用5肝素钠注射液根据凝血时间调 整剂量6胺碘酮注射液定期监测 、检查 甲状腺、肝、肺、
12、皮肤指标状况7硝普钠注射液注意监测 血压8胰岛素注射液注意监测 血糖，区分不同的型号。9地高辛根据血药浓 度监测结 果进行个体化给药 。10西地兰注射液根据血药浓 度监测结 果进行个体化给药 。11华法林钠需监测 凝血酶原时间12氯吡格雷监测 凝血状况确保正确的患者、正确的部位、正确 的操作手术 l住院处基本信息输入及确认医院HIS系统l住院医师病史采集/ 护士入院宣教、评估/ 再次确 认患者后为患者佩戴腕带l 术前手术部位标示l 患者入导管室流程l 手术工作流程l 麻醉前两次核对l 交接记录单：急诊导管室交接单/ 导管室 CCU术后交接单/ CCU与病区交接记录单 减少医疗相关感染的风险 l
13、手卫生五个时刻：l1.接触患者前l2.进行无菌操作前l3.体液暴露后l4.接触患者后l5.接触患者周围环 境后 3、以临床路径为核心的 规范化诊疗体系为什么要做？l主要目标：降低费用？影响费用因素 感染 并发症 死亡率 抗生素应用 平均住院日质量、安全l泰心临床路径l2004年6月制定标准，研 发信息系统l诊疗标准l护理标准l质量考评标准l费用标准l2006年1月实施临床路径 JCI标准医疗可及性和连贯性（ACC） 患者与家属的权利(PFR) 患者评估(AOP) 患者治疗(COP) 麻醉和外科治疗(ASC) 药品管理和使用(MMU) 患者与家属的教育(PFE)）如何做？ 标准、实施、评价临床路
14、径与病种质量管理急性心肌梗死 急性心力衰竭 社区获得性肺炎成人 脑梗死 髋关节置换术、膝关节置换术 冠状动脉旁路移植术 围手术期预防感染. 社区获得性肺炎-儿童一、医院运行基本监测指标 二、住院患者医疗质量与安全监测指标 三、单病种质量监测指标 四、重症医学（ICU）质量监测指标 五、合理用药监测指标 六、医院感染控制质量监测指标单病种质量监测指标第七章 日常统计学评价指标三级综合医院评审标准（2011年版）临床路径与病种质量管理l单病种质量管理手册l1.0版6种病种l2.0版7种病种l卫生部医政司指导 中 国医院协会编急性心肌梗死 急性心力衰竭 社区获得性肺炎成人、儿童 脑梗死 髋关节置换术
15、、膝关节置换术 冠状动脉旁路移植术 围手术期预防感染.JCI-CCPC （Clinical care program certification）l国际患者安全目标l1、项目的领导和管理(PLM-15)l2、临床治疗的提供与改进(DFC-7)l3、自我管理支持(SSM-5)l4、临床信息管理(CIM-7)l5、业绩测量和改进(PMI-8)JCI-CCPC （Clinical care program certification）l项目：AMI和HFl项目负责人：学科带头人l个案管理者l安全与质量l团队管理l临床诊疗规范化管理l临床路径实施l项目质量指标评价项目依据lAHA AMI指南l卫生部下
16、发的急性心肌梗死（AMI）质量 控制指标l卫生部下发的介入治疗管理指南 质量控制指标 l确诊及诊疗规范化评估：心电图、超声心动图（EF） 、心肌损伤标志物检查；l入门-抗血小板药物时间30分钟；l入门-球囊扩张（Door-to-balloon，D2B）时间90分 钟；l再灌注疗效评定l确诊STEMI后无禁忌症服用-受体阻滞剂l住院期间阿司匹林、氯吡格雷、ACEI、（ARB）、- 受体阻滞剂、他汀类、硝酸酯药物应用；l出院后以上药物继续使用；l入门-术前-术后-出院前-出院后健康教育与预防、治疗 指导；l平均费用、平均住院天数；l出院后随访：1、3、6、9、12月；2004年10月制定 泰心护士5.12守则4、临床护理服务质量体系 护理人员配置 l现有护士总数243人。占全院员工的比例达46%。l医护比1:2l医院总床护比
