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1、急性阑尾炎 Acute appendicitis解剖概要阑尾的位置： 位于右髂窝部 ，为一条细长 的盲管，外形 呈蚯蚓状，长 约510cm ，直径 0.50.7cm 。起自盲肠根 部，三条结肠 带的会合点， 远端游离于右 下腹腔。阑尾根部与盲肠关系固定盲肠外侧位盲肠外侧位体表投影 ：约在右 髂前上棘 与脐连线 的中外 1/3交界 处，称为 麦氏点。 （阑尾手 术切口的 标记点）（一）、病因(pathogeny)1、阑尾腔阻塞（1）解剖学特点管腔细窄，开口 狭小，壁内有丰富淋 巴组织，系膜短使阑 尾卷曲成弧形等。（2）淋巴滤泡增生（60%）、 粪石（35%）、食物残渣、异 物、肿瘤 。3、胃肠道
2、疾病影响炎症直接蔓延，或引起阑尾管壁肌痉挛，使血运障碍而致炎症。2、细菌入侵致病菌多为革兰氏阴性菌和厌氧菌（二）、病理类型1、急性单纯性阑尾炎为早期，阑尾外观 轻度肿胀，浆膜充血并 失去光泽，表面附有少 量纤维素性渗出物，腔 内亦有少量渗液。2、急性化脓性阑尾炎亦称蜂窝组织性阑尾 炎，阑尾肿胀明显，浆 膜高度充血，有脓性渗 出物附着，腔内积脓。3、坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾管壁坏死或部分坏死 ，呈暗紫色或黑色。如管腔梗 阻又合并管壁坏死时，23的病 例可发生穿孔。4、阑尾周围脓肿大网膜将炎性阑尾包裹 并粘连，出现炎性肿块或形 成阑尾周围脓肿。（三)、诊断一 临床表现主要症状：1 转移性右下腹疼痛
3、 （典型表现） 疼痛多开始于上腹 部或脐周，位置不固定，数小时（68小时）后转移并固定 于右下腹。约有7080%的病人。但是腹痛部位随阑尾的 解剖位置有变化。2 胃肠道反应 食欲下降、恶心、呕吐常很早发生，但 多不严重 。有的伴有腹泻，盆位是可有里急后重（出现此种 情况需警惕，要与盆腔炎鉴别）。3 全身表现 早期体温多正常或低热，体温在38以 下，病人有乏力、头痛等。化脓性阑尾炎坏疽穿孔后，体温 明显升高，全身中毒症状重。即感染中毒表现。二 主要体征：1 右下腹固定压痛 两个关键点：一是部位，二是 固定。这是急性阑尾炎的最重要体征。2 腹膜刺激征 包括腹肌紧张、压痛、反跳痛、肠 鸣音减弱或消失
4、等，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏 疽或穿孔阶段。3 右下腹包块 在其右下腹可扪及位置固定、边界 不清的压痛性包块。4 其他可协助诊断的体征：a) 结肠充气试验 b) 腰大肌试验（阑尾 位于腰大肌前方者阳性 ）C) 闭孔内肌试验（ 提示阑尾靠近闭孔内 肌） d)直肠指诊阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直 肠右前壁有触痛，如直肠膀胱隐窝处已肠右前壁有触痛，如直肠膀胱隐窝处已 积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感积脓，直肠前壁不仅有触痛且有饱满感 或波动感。或波动感。三 实验室检查1 血常规 白细胞计数或中性粒细胞比例升高，如升高不明 显，需从两方面考虑：炎症轻，多以
5、单纯性阑尾炎 为主；血象反应不起来，多见于老年人。2 尿常规 一般正常，若有少量红细胞，考虑炎症刺激输 尿管或膀胱可能；明显血尿则需考虑泌尿系疾病3 其他特殊检查 B B超超CTCT（四）、鉴别诊断（比较常见的几种）1、胃、十二指肠溃疡穿孔2、右侧宫外孕破裂6、右侧卵巢滤泡或黄体囊肿破裂5、右侧急性输卵管炎及盆腔炎3、右侧输尿管结石4、肠系膜淋巴结炎7、急性胃肠炎（五）、治疗(therapy)1、急性单纯性、化脓性、 坏疽性及穿孔性阑尾炎阑尾切除术应用抗菌素支持治疗2、阑尾周围脓肿无局限趋势手术切开引流已局限保守治疗观察应用抗菌素支持治疗二 非手术治疗 三仅适用于早期单纯性阑尾炎而又因伴其他
6、严重器质性疾病而 有手术禁忌症者。一 手术治疗阑尾切除术特别注意事项即使术前已经明确诊断，麻醉成功 后依然再次腹部查体，有超过一半的病 例可以触及异常，既可进一步确诊，又 可指示阑尾位置。 切 口 设 计髂前上棘髂前上棘与脐连线最痛点切口设计麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全 依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置 于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三 分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差 极小。切口选择还有一种简便的方法，为髂骨前两横指 处与肚脐和髂前上棘连线垂直。切口选择时遵循宁上勿下原则，但须注意，超过 麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而 是两膜
7、夹一肉。切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术 中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意， 应该为缝合提前规划，例如3厘米切口缝两针正好， 如果2.5厘米也得两针，白白增加手术难度。3.5厘 米两针就缝不上了，三针又显多余。切开皮肤和皮下组织沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜钝性分离腹内斜肌腹外斜肌腱膜腹内斜肌甲状腺拉勾牵开腹内斜机后打开腹腔腹内斜机腹 膜干纱布四钳法保护切口腹膜层直钳进腹原则遵循微创原则，切口不仅要小，切口各 层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是 假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心 ，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提 起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，
8、 切开长度与切口相应。这样可以最大限度减 少皮下间隙，维持组织原貌。切开腹膜前应 适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，并可以无 张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化脓的病 人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出 脓液，切开后立即将纱布填入切口内，在纱 布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而至 切口污染。 大镊子、卵圆钳法寻找阑尾探查寻找阑尾如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按 照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会看 到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或 者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口 。最简单寻找阑尾的方法是伸进一根手指5 秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比 较常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常
9、 熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻 朋友开腹后发现，到处都是小肠，根本没有 空间找盲肠。介绍两种方法：一、内线： 提 出切口下一段小肠，手指顺其系膜后直达近 系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡， 多可提出回盲部。二、外线：提起外侧腹膜 ，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起 疝囊底部。 阑尾钳提吊阑尾至切口外系膜处理钳夹切断阑尾系膜，游离阑尾阑尾系膜系膜处理注意事项：阑尾尖端粘连固定者采用逆行切除 法，即先结扎切断阑尾根部，再分段切 断结扎阑尾系膜。系膜菲薄者可一次集束结扎后切断 ；若系膜肥厚或较宽，一般建议分次结 扎。结扎线距切断的系膜缘要有一定距 离!系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉
10、 ！结扎并逢扎系膜残端钳夹、结扎阑尾根部(0.30.5cm)荷包缝合根周(0.5cm)以备包埋钳夹切断阑尾，取出标本电灼阑尾残端阑尾残端电刀收紧荷包，完整包埋阑尾残端残端处理首先，残端包埋并非必须，对于充血水 肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有精益 求精者强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭 形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层 下，间断缝合浆肌层即可。包埋最常使用荷 包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一 针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺 行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。 打结前左手先将荷包线提起，既便于显露， 又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内 ，（推荐前半部分主刀一人完成）
11、，交给助 手压住，收紧荷包即可。对于盲肠较软，但 依然无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全 ，好像没人能在阑尾上包埋残端。 盆腔脓液清除吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓 苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱 布送达盆腔，又不会伤及肠管，最好采 用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝 ，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布 角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻 推，推出空间，然后纱布可继续前进， 最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚 入盆底。 术中出血处理常见出血部位一：腹壁肌肉。当分离肌 肉超过3厘米时，就会损伤到肌肉内上 行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝 或丝线结扎即可。二、 系膜撕裂。提 紧系膜后缝扎，别试其它方法。三、残 腔出血，多为大网膜出血，可提出切除 。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。 首先要镇定，切忌慌乱，用吸引器吸取 或纱布蘸去出血后看清出血点，再用血 管钳钳夹！未看清时严禁钳夹。1号丝线间断缝合腹膜层腹内斜肌筋膜腹外斜肌腱膜间断缝合腹内斜肌筋膜4号丝线缝合腹外斜肌腱膜标本检查及测量黏膜坏死壁水肿增厚末段增粗水肿阑尾手术为普外科最常见手术， 会做不是终点，这里说了不少废话 ，只有一个意思-精益求精。
