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1、血管内导管相关感染诊断、处理及预防现状美国在美国，每年 院内血液感染约超 过20万例，其中 90%与中心静脉导 管有关在英国每年也超过 6000次，CRBSI 的病死率达到 1225%在ICU中，中心 静脉插管较未插 管者引起血液感 染高出20-30倍据文献报道，我 国导管相关性感 染率8.54%， CRBSI感染率达 1.54% CVC的主要用途补液与给药输血或血制品全静脉营养血流动力学监测常见的感染类型n导管病菌定植n局部感染n导管相关性血液感染（ CRBSI ）n输液相关的血液感染CRBSI危险因素1.ICU患者：高。频繁插入多个导管，应用特殊 导管如动脉导管，经常紧急置管，频繁使用接
2、头，使用时间长。2.非ICU患者：不容忽视，尤其是数量及预防意 识方面。CRBSI危险因素n股静脉插管是一个独立危险因素n增加危险性因素置管前住院时间长 留置时间长插管部位微生物严重 导管接头污染重颈内静脉插管 中性粒细胞减少早产儿 TPN导管护理达不到要求CRBSI的机制n皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致 导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起 局部或全身感染；n另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在 导管上黏附定植，引起CRBSI；n微生物污染导管接头和内腔，导致管腔内细菌 繁殖，引起感染。诊断标准中华医院感染管理学会常见类型的诊断导管病菌定植插管部位无感染征象而远端导管半定量
3、培养发现病菌 15个或定量培养病菌浓度103局部感染插管局部皮肤有红肿、压痛或脓性分泌物导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液培养分离到相同病原体，并且病人有血液感染的临床表现而无明显的其他感染来源；血液感染病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CRBSI的间接证据导管相关性血液感染2011年美国CDC指南nInsertion bundlesn导管插入核查表n手卫生n穿刺点，避免股静脉n最大屏障保护n洗必泰消毒皮肤Maintenance bundlen擦拭接口（洗必泰-酒精 或酒精，15秒）n使用抗菌导管n含洗必泰的贴膜n抗菌剂封管n洗必泰洗澡（ICU）20
4、11年美国CRBSI防控要点对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育1在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施2用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒3避免常规更换中心静脉置管作为预防感染的手段4当严格执行上述方法仍不能降低感染率时，使用消 毒剂或抗菌药涂层的短期中心静脉导管和浸有氯己 定的海绵敷料5血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗导管的处理1抗菌药物的使用2导管的处理n怀疑导管相关感染时，应考虑临床相关因素后 再做出是否拔除或者更换导管的决定 导管的种类感染的严重程度导管对于患者的意义再次插管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用指南推荐意见17：当怀
5、疑导管相关感染时，应立即拔除周围 静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（B）血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007) 推荐意见仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的 证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但 应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血与 周围血两份标本进行培养（B）18181919 怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状 态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（A）不同菌种与导管处理n推荐意见20：中心静脉导管合并金葡菌感染应立即拔除导管 ，并明确是否并发感染性心内膜炎（B）J Am Coll Cardiol, 1997; 30: 10728
6、Am Heart J,2004; 147(3): 536-9 Infect Dis Clin North Am, 2002; 16(2): 413-35 l表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致CRBSI的死亡率低 l金黄色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高达8.2% Clin Infect Dis, 2007; 44(6): 820-826l金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大 (20%33%)推荐意见2121对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症 ，建议拔除中心静脉导管（D）22 念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议 拔除中心静脉导管（A）血管内导管相关感染诊断和处理临床 指南:美国感染病学会2009
7、 年有下列情况应移除导管:n长程导管CRBSI严重脓毒症、 化脓性血栓性静脉炎、 心内膜 炎、 抗生素治疗 72 h 血流感染持续、 或为 金葡菌、 铜绿假单胞菌、 真菌、 分枝杆菌感 染( A20)。n短程导管CRBSI 患者如为革兰阴性杆菌、 金葡菌、 肠 球菌属、真菌或分枝杆菌感染应移除导管 (A20)n33. CRBSI 患者尝试保留导管时, 应加做血培 养。如果血培养在恰当抗生素治疗 72 h 后仍 为阳性应移除导管(B 20)。n34. 由低毒但难以清除的微生物(例如枯草杆菌 、 微球菌、 丙酸杆菌)所致的长程和短程 CRBSI,在多次血培养(至少1 份血标本留自外 周静脉)阳性并
8、除外污染后，通常应移除导管 (B 20)。n35. 对部分累及长程导管的非复杂性CRBSI,除 金葡菌、 铜绿假单胞菌、 杆菌属、 微球菌属 、 分枝杆菌、 丙酸杆菌和真菌等所致者外,多 数患者由于可以放置导管的部位有限, 需要长 期保留导管以维持生命者(例如血液透析、 短 肠综合征患者) , 应尝试不移除导管,使用抗生 素全身治疗和导管内放置抗生素治疗( B 20)。CRBSI常见病原菌张宏娟;王金龙 .血管内导管相关性血流感染的病原菌分布及耐药性分析 J中华医院感染学杂志 2011 Vol. 19 218-220 鲍氏不动杆菌 20.6 表皮葡萄球菌 17.7 白色假丝酵母菌 11.9近年
9、针对病原治疗注意事项n念珠菌属或金葡菌所致 CRBSI，治疗时应及时移除 导管。n敏感病原菌所致CRBSI，进行有效抗菌或抗真菌治疗 后，菌血症或真菌血症仍持续 72 h 以上者，应移除 导管。n导管移除后并进行恰当抗生素治疗者，金葡菌菌血症 72 h 的患者,疗程至少为4 周。n对于成年无透析导管的CRBSI患者,注意是否送检双 份血标本，1 份为外周血， 1 份留自导管。n血培养瓶需标注血标本的采血部位。n非内酰胺类抗生素过敏患者，治疗MSSA的CRBSI 首选内酰胺类抗生素，而非万古霉素。导管相关性血液感染（ CRBSI ）n一种常见的医院感染n一种严重危害患者安全的医院感染n一种引起医疗费用增加的医院感染n一种完全可以预防的医院感染参考文献n抗菌药物临床合理应用M王爱霞n导管相关性血流感染的预防控制指南 2011 年 版本n美国CDC2011年预防血管导管相关感染指南n血管内导管相关感染诊断和处理临床指南:美 国感染病学会2009 年请各位老师批评指教！
