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1、中南大学湘雅三医院神经病学教研室袁 毅 中枢神经系统感染性疾病INFECTIONS OF THE CENTRAL NERVOUS SYSTEM 概 述由各种病原微生物侵犯脑、脊髓实质及其被膜和血管所致的急慢性炎症统称为中枢神经系统感染。中枢神经系统感染的分类方法：感染部位病原学分类概 述脑组织在正常情况下处于头皮、颅骨和脑膜的包围保护，故来源于外界感染的发生率较其他组织少；且有血脑屏障(blood brain barrier)的存在，又可使脑组织免于遭受血源播散病原体的侵袭。概 述一旦外围组织或血脑屏障遭到破坏，脑组织对细菌入侵又较其他组织易感，且易扩散，导致颅内感染进展迅速、病情严重，如不能
2、及时诊断、治疗，病死率高:脑组织免疫功能低下血液中的特异性抗体由于血脑屏障的存在而难以渗入脑组织脑组织本身结缔组织少，使细菌感染的扩散难以限制概 述中枢神经系统感染途径： 血行感染直接感染神经干逆行感染概 述中枢神经系统感染的共同特点：1、起病较急，进展迅速，多于病后数天症状明显而就诊2、临床表现：发热+脑膜炎和/或脑炎症状脑膜炎-头痛和脑膜刺激征脑炎-头痛、意识障碍、精神症状、癫痫、病理反射3、脑脊液改变定 义单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis,HSE）是CNS最常见的病毒感染性疾病，由HSV病毒所致。过去又称为散发性脑炎、急性出血坏死性脑
3、炎。未经治疗者死亡率超过70%。病因、发病机制HSV是嗜神经DNA病毒，分I、 II型，90%的人类HSE是由HSVI型引起。通常是经口腔、呼吸道沿三叉神经分支逆行感染。经产道感染的新生儿HSE和经性接触感染的HSE多为HSVII型。HSV感染后多潜伏于三叉神经半月节或脊神经节内，一旦机体免疫功能下降，即沿神经轴突逆行进入中枢神经系统。病 理早期为不对称性炎性反应、水肿，后期为脑实质出血坏死，常累及颞叶内侧、额叶下部。伴有淋巴细胞及浆细胞反应。神经元和胶质细胞中可见核内嗜酸性包涵体，含有HSV颗粒和抗原最有特征性的病理改变。病 理临 床 表 现1.发病一般状况 本病散发，可发生于任何年龄，无明
4、显地区性、季节 性及性别差异。 25%的病人可有口唇疱疹史，呈急性或亚急性起 病。 病程数日至12月。 多数病人可出现发热、头痛、全身不适，流鼻涕等 前驱症状。临 床 表 现2.主要表现： （1）精神障碍：约2/3的病人以精神异常为首发 症状或唯一症状，表现为表情淡漠，呆滞，言语减 少，或欣快，注意力不集中；记忆力减低，行为异 常，生活懒散，可出现幻觉、错觉、虚构等，早期 可误诊为精神病或癔病而送到精神病院。临 床 表 现（2）癫痫：约1/4病人以癫痫为首发症状，出现 局灶性或全身性癫痫发作。 （3）意识障碍：发病后可出现不同程度的意识障 碍，如：嗜睡、昏睡、严重者昏迷或去大脑强直。临 床 表
5、 现（4）其他症状：可出现偏瘫，偏身感觉障碍、失 语、共济失调、眼球运动障碍，复视、吞咽困难， 脑膜刺激征，头痛、呕吐、视乳头水肿，严重者可 有脑疝形成。总结：中枢神经系统感染共有表现：发热 头痛 呕吐+ 局灶或全脑神经系统体征(HSE：突出的精神症状 癫 痫 意识障碍)实 验 室 检 查1、 CSF检查： 常规:CSF：压力正常或轻度增高。细胞数轻至中度增多 ，淋巴细胞或单核细胞占优势；红细胞增多。生化:葡萄糖及氯化物基本正常，可有蛋白轻度增高CSF病原学检查： HSV-DNA检测阳性，HSV抗体测定滴度 增高。实 验 室 检 查2、 EEG检查：双侧颞叶、额区弥慢性高波幅慢波- HSV重要
6、临床特征实 验 室 检 查3、 影像学检查：CT、MRI50%异常实 验 室 检 查4、 脑活检：金标准神经元和胶质细胞中可见核内嗜酸性包涵体，电镜下发 现有HSV颗粒。诊 断 病前有感冒、口腔或生殖器疱疹感染病史 急性或亚急性发病，出现发热、精神障碍、痫性发作、意识障碍、局灶性神经系统定位体征。 CSF符合病毒感染特点：细胞数轻度增多；糖和氯化物正常；或出现红细胞； 脑电图局灶性不对称性高波幅慢波 CT、MRI发现脑颞叶病灶，尤其是出血软化灶 病原学检测阳性；诊断性治疗有效；脑活检阳性鉴 别 诊 断 脑脓肿：HSE与脑脓肿初期最难鉴别，常不能根据临床表现鉴别， HSE抗病毒治疗有效，无效者可
7、行脑活检。 结核性脑膜炎与真菌性脑膜炎 精神障碍的鉴别诊断治 疗 抗病毒治疗 阿昔洛韦、更昔洛韦 首选阿昔洛韦,每次10mg/kg,溶于100ml溶液内1-2h内静 滴,每8h一次,14天为一疗程。 早期、足量！ 免疫治疗 干扰素、转移因子、皮质类固醇 对症及支持治疗预 后取决于是否得到及时治疗及病情的严重程度。以往的病死率很高（60-80%），随着特异性抗HSV药物的出现，早期得到治疗的病人死亡率明显下降。存活者约10%留有后遗症（精神智力障碍、癫痫、瘫痪等）。结核性脑膜炎结核杆菌经血行播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，破溃后进入蛛网膜下腔。占全身结核的6%病理损害基础：大量结核性渗出物影
8、响脑膜-脑积水、血管炎脑梗死结核性脑膜炎临床表现：1、慢性起病，可有颅外结核病史或结核接触史2、结核中毒症状：低热、盗汗、倦怠无力等3、脑膜刺激症状和颅高压脑积水：早期交通性； 晚期梗阻性4、颅神经和脑实质损害 5、老年人TBM特点：两少一多(颅压，CSF变化少，脑梗死多) 结核性脑膜炎辅助检查：1、结核感染相关检查：ESR PPD试验 颅外结核证据 2、CSF检查： 压力明显增高，可达400mmH2O，蛋白增高，1-2g/L，外 观黄色或清亮，静置后可有薄膜形成；细胞数中度增多 （50-500*），淋巴细胞或单核细胞占优势。葡萄糖及 氯化物明显下降(生化呈两低一高) CSF病原学检查： 抗酸
9、染色阳性，结核杆菌培养阳性。 3、影像学：脑膜强化，脑积水结核性脑膜炎诊断： 根据既往有结核病病史或接触史，出现头痛、呕吐等症 状，检查有脑膜刺激征及脑脊液特征性改变，可高度提 示本病，但需排除其他原因导致的脑膜炎（尤其是新型 隐球菌脑膜炎和脑膜癌病）。结核性脑膜炎治疗：抗结核治疗+对症支持治疗治疗原则：早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗只要患者的临床症状、体征及实验室检查高度提示本病 ，即使脑脊液抗酸染色阴性，亦应立即进行抗结核治疗 。 结核性脑膜炎治疗： 根据WHO的建议，应至少选择三种药物联合治疗，常用 的有异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月 后可停用吡嗪酰胺，再继续用异烟
10、肼和利福平7个月。 但应用异烟肼治疗时应注意保肝治疗，防止肝损害.如 系耐药菌株引起，则加用第四种药，链霉素或乙胺丁醇 。若致病菌对利福平不耐药，则总疗程9个月；若是对 利福平耐药菌株引起，则需要连续治疗18-24个月。结核性脑膜炎治疗：鞘内给药:CSF蛋白明显增高，椎管梗阻，肝功能异常药物被迫减量，复发病例异烟肼0.1、地塞米松5-10毫克、-糜蛋白酶4000单位、透明质酸酶1500单位；每隔2-3天1次。结核性脑膜炎预后：与年龄、病情、治疗是否及时有关。昏迷是严重预后不良的指征。病死率高1/3新型隐球菌脑膜炎CNS最常见的真菌感染条件致病菌，鸽子和其他鸟类可为中间宿主发病常见于全身免疫缺陷
11、疾病、慢性衰竭性疾病患者新型隐球菌脑膜炎临床表现与结核性脑膜炎极为相似；确诊有赖于病原学检测：墨汁染色 真菌培养治疗：抗真菌治疗（两性霉素B 氟康唑等）新型隐球菌脑膜炎预后：病情严重，死亡率高，平均病程为6月。未经治疗数周至数月内死亡接受治疗多数遗留神经系统后遗症，可复发总 结类似的临床表现； 治疗有很大的差别； 诊断与鉴别诊断非常关键； 对于转归与预后有重要意义。化脓性脑膜炎结核性脑膜炎隐球菌性脑膜炎病毒性脑炎起病急缓慢更缓慢急既往史中耳炎结核接触史慢性消耗、长期用抗生 素激素、养鸽子上感、腹泻脑膜刺激征明显明显不明显不明显颅神经受损无多组（晚期）视力损伤早而明显无脑脊液压力高高明显高较高或正常脑脊液常规成千上万以粒细胞 为主100- 500106/L以单 核淋巴细胞为主100-500106/L以 单核细胞、淋巴细胞为 主正常或轻度糖氯化物明显正常蛋白明显中重度中度正常或轻度 脑脊液病原 学特点细菌培养阳性抗酸染色阳性墨汁染色阳性抗原抗体检测阳性
