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1、一例老年脓毒症合并急性肾衰竭患者的药学监护内容患者基本情况病程记录记录讨论讨论 与分析小结结4123内容1患者基本情况患者基本情况1心肝肾功能下降无尿、血压下降急诊给予治疗后体温继续上升T40.6C神志模糊寒战T38.7C主诉诉：突发发右侧侧肢体偏瘫瘫伴发热发热 1天。患者男，73岁岁。患者基本情况患者基本情况快速心房颤动。Text in here实验室检查血常规： WBC 18.2109/L， N% 94.5%， CRP 160mg/l， PCT 100ng/ml。心梗三合一升高， proBNP 35000pg/ml乳酸3.2 mmol/L。心彩超二尖瓣置换术后， 左房扩大， 三尖瓣轻度返流
2、。Text in here胸部CT二尖瓣置换术后。 肺淤血伴感染。心电图电图患者基本情况脓脓毒症MODS脑脑梗二尖瓣置换术换术 后4123入院诊断患者基本情况 高血压压病史10年。10年前曾因胸闷闷、气促，行二尖瓣置换术换术 。 数年前曾有脑脑梗史。 青霉素（+）既往史过过敏史内容1患者基本情况病程记录2病程记录D1T39C 血常规：WBC 20109/L，N% 95%，CRP 160mg/l，PCT 176.74ng/ml。 肝肾功能：Cr 343umol/L，ALT 162u/L。13h尿量345ml。 乳酸5.8mmol/L。治疗万古霉素 1g q12h ivgtt 亚胺培南西司他丁 1
3、g q12h保护脏器：参附、鑫贝科等 抗炎：乌司他丁 醒脑：醒脑静、纳美芬 利尿：托拉塞米、安体舒通 抗凝：速碧林CRRT治疗CVVHDF模式病程记录D2 体温36.7C。 血常规：WBC17.31109/L，N% 86.8%，CRP 49mg/l ，PCT 63.23ng/ml。谷浓度17.38g/ml峰浓度41.04g/ml行CRRT期间间 万古霉素血药药 浓浓度1g q12h病程记录D3 （入院时）血培养回报：金黄色葡萄球菌（MSSA）*2侧 。抗感染治疗停用亚胺培南西司他丁增加临床诊断感染性心内膜炎病程记录D6神清，体温37.8C 感染指标有所好转血常规： WBC 7.91109/L，
4、N% 78.9%，CRP 57mg/l，PCT 12.27 ng/ml。肾功能：Cr 264.7umol/L，24h尿量31ml。proBNP11329pg/ml。万古霉素 减量 0.5g q12h ivgtt未 行 C R R T患者Cr 264.7umol/L =CrCL 28.57ml/min根据热病： CrCL10-50ml/min 万古霉素 1g q24-96h谷浓度9.47g/ml 峰浓度23.04g/ml病程记录D8、9 神清。体温38C。24h尿量96ml。 肾功能：Cr 579.1umol/L。万古霉素加量 0.5g q8h ivgtt行CRRT模式： CVVHDF根据The
5、 renal drug handbookCVVHDF模式下 万古霉素的剂量：0.45-0.75g q12h谷浓度8.94g/ml峰浓度22.77g/ml病程记录10 神清。体温38.4C。24h尿量97ml, Cr 472.71umol/l 。建议万古霉素剂量 0.5g q8h ivgtt预估可得理论值： 谷浓度17.37g/ml 峰浓度29.3g/ml未 行 C R R T根据群体药动学公式， 以目标谷浓度 15ug/ml计算，给药方 案有 792mg q12h 或 432mg q8h病程记录D11-16 体温平，24h尿量2715ml。Cr 741.7umol/l 血培养：(-) D13：
6、测血药浓度谷浓度16.13g/ml峰浓度28.48g/ml未行CRRT时时 万古霉素血药药 浓浓度0.5g q8h病程记录D24-30 D24：患者体温平，24h尿量3100ml, Cr 614.3umol/l 血培养：(-) 药学监护：头孢唑林也有肾毒性。密切关注肾功能情况。 D30：患者转出ICU入普通病房。抗感染治疗停用万古霉素降阶梯为头孢唑林内容1患者基本情况讨论与分析3讨论与分析1.万古霉素的选用的必要性与安全性2.CVVHDF模式对万古霉素清除的影响与剂量调整3.万古霉素谷浓度与疗效的关系1.为何选用万古霉素？ 患者入院时脓毒症休克，在感染灶不明、病原菌不明的情 况下经验性给予亚胺
7、培南/西司他丁联合万古霉素进行广 覆盖的抗感染治疗。热病替考拉宁利奈唑胺万古霉素起效慢，不适合严重感染。同样有肾毒性且无法监测浓度。对金黄色葡萄球菌只有抑菌作用，且需控制补液量。首选方案，且临床高度怀疑感染性心内膜炎肾衰竭时能否使用万古霉素？大量组织损伤急性肾衰竭 感染、败血症 判断肾衰竭的原因 肾灌注不足 毒素、药物等？慢性肾衰竭急性肾功能衰竭在各种脓毒症患者中的发生率一般脓毒症19%严重脓毒症51%23%血培养阳性的 脓毒症休克何强，脓毒症的急性肾损伤，中华肾脏病杂志，2006，22（11）：655患者的肌酐及尿量情况 符合急性肾衰竭的病理过程入院 天数123811131617181920
8、2225262830出量 ml34520322976401901271521051190169027052400170021152230Cr umol/l206343190.7 264.7 472.1 741.7 959.9 965.8959943.1 946.7812614.3 566.5 472.2250少尿期多尿期初始清除肌酐2、CRRT对万古霉素清除的影响万古霉素说明书提到：在肾功能中重度损害时（Clcr为1050mL/min ），万古霉素剂量为每37日1000mg，即每日最大总剂量为330mg 。 说明书中透析对药物清除的影响为：血液透析和腹膜透析不能有效清 除本药，但有报道表明，血
9、液灌注或血液滤过可提高清除率。 本例患者使用的CRRT模式为持续的血液透析滤过（CVVHDF模式） ，通过对流加弥散的原理清除溶质。有研究报道， CVVHDF可清除7616.5%的万古霉素。（ DelDot ME et al Br J Clin Pharmacol,2004,58(3):259-268）那么，CVVHDF究竟能清楚多少药物，给要剂量又该如何调整呢？讨论与分析患者本次CVVHDF期间万古霉素给药量1500mg，滤液中总量1000.8mg。 该患者的数据表明，CVVHDF模式22.5h能清除66.72%的万古霉素，与文献报道 相一致。行CVVHDF的患者由于被清除了较大部分的药量，
10、需要增加给药剂量。CRRT废液中万古霉素浓度袋数1234567891011浓度ug/ml11.5613.3421.425.4923.5432.8635.9432.719.3918.715.28滤液量L44444444444万古霉素mg46.2453.3685.6101.96 94.16 131.44 143.76 130.877.5674.861.12万古霉素总量mg1000.8 3.万古霉素谷浓度与疗效的关系日期D1D2D3D6D7D8D9D10D13 体温3936.73737.838.4383838.436.6 PCT176.7463.2329.8712.2712.5811.479.534
11、.412.49 万古霉 素1g q12h0.5 q12h0.5 q8h0.5 q12h0.5 q8h浓度 Ct ug/ml17.38 9.478.8 16.13CRRTCVVHDF CVVHDF 未行CRRT 患者Cr 264.7umol/L=CrCL 28.57ml/min。根据热病 ： CrCL10-50ml/min万古霉素 1g q24-96h经验性给予万古霉素+亚 胺培南/西司他丁行CRRT 根据The renal drug handbookCVVHDF模式下 万古霉素的剂量： 0.45-0.75g q12h根据患者D7万古霉素血药浓度，得出药 动学参数：药物消除速度常数K=0.089
12、h -1 、半衰期T1/2=7.79h、表观分布容积 Vd=27.69L。若要得到谷浓度15ug/ml ，给药方案有792mg q12h或者432mg q8h。若给与0.5 q8h，可得到理论：谷 浓度17.37g/ml峰浓度29.3g/ml药物消除速度常数K=0.1558h-1、 半衰 期T1/2=4.45h、表观分布容积 Vd=22.57L 建议剂量：如给予500 mg q6h的剂量 ，可得到理论谷浓度14g/ml。关于万古霉素浓度的文献规定于根据万古霉素药品说明书和中国国家处方集的规定，万古霉素使 用时应监测血药浓度，谷浓度不应超过10ug/ml；根据美国IDSA万古霉素治疗成人金黄色葡
13、萄球菌感染的治疗监测实 践指南（2009）、万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)要 求：万古霉素血药谷浓度临床上应控制在1020 mgL，至少要保持 在10 mgL以上，以避免发生耐药。对复杂性感染，包括由MRS引起 心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎等，万古霉素血药谷浓 度应达到1520 mgL，以保证达到治疗目标和提高临床有效率。通过本例患者在不同阶段的药物浓度对应的抗感染疗效，可以看出， 在万古霉素血药谷浓度应达到1520 mgL时的疗效明显优于10 mgL时的疗效。内容1患者基本情况小结4脓毒症体内蓄积积 引起肾脏肾脏 毒性MODS （AKI）CRRT药药物可清除药物 造成
14、治疗浓度不足小结1）在进行血药浓度监测，控制适宜的浓度范围内，万古霉素在脓毒症伴肾功能衰竭的患者是安全而有效的；2）CTTRHDF模式可以清楚较大部分的万古霉素，需要提高药物剂量；3）对重症感染患者，万古霉素谷浓度控制在1520 mgL时抗感染疗效比10 mgL以下更好。如何在危重患者使用过程中兼顾疾病、药物与机械治疗间的矛盾需要ICU专科临床药师深入掌握药物的治疗进展协助医师确定ICU患者的个体化治疗方案。小结如何在危重患者使用过程中兼顾疾病、药物与机械治疗间的矛盾，需要ICU专科临床药师深入掌握药物的特性、药学的手段协助医师确定ICU患者的个体化治疗方案。Thank You for your attention！
