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1、病历规范书写培训病历规范书写培训1 1、病历书写和病历质控依据、病历书写和病历质控依据卫医政发201011号病历书写规范基本规范的通知 2010-2-27卫生部颁布 2010-4-1日生效电 子病历书写规范国卫医发201331号 医疗机构病历管理规定(2013年版）2、病历书写基本规范中最基本 要求： 第三条 病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。解读“12个字”是书写病历的指导方针、原则，病历才能合格 、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨 水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油 水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病 历保存的要求。解读蓝黑墨水书写病历字迹可达百年。
2、蓝黑、碳素墨水病历复印清楚.计算机打印病历要经常更换色带，保证字迹清晰，有利复印 复制和保存。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外 文 缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病 名称等可以使用外文。解读 用中文和文法书写病案，体现国家尊严。引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语 原文（无论哪国文）。外文缩写字母或缩略语必须是通用、公认和准确的，不能造成 混淆和错误。凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材 料、药物名称等，必须用中、外文对照双语书写病历记录。第六条 病历书写应当使用医学术语，文 字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确。解读病案-从科研角度
3、称“科技档案”，从医疗角度称“医疗档案 ”，从工作的角度称“工作记录”，从法律角度称“法律文书” 医师书写病历一定要科学严谨，符合医学术语和科学要求， 符合中文语法结构，语言逻辑。第六条中“六句话、24个字”的指导临床医师书写病历语法语 句和专业文件的核心要求。第七条 “出现错字时，应当用双线划在错字上，保留 原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹” 。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历 的责任。 第八条 “按照规定的内容书写，并由相应医务人员签 名”。“实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应 当经过本医疗机构注册的医务人员审
4、阅、修改并签名 。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实 际情况认定后写病历”。 第九条 “病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时 间，采用24小时制记录”。时间要求: 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录 。3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 21： 03 24：01住院病历（入院记录）24小时内完成，48小时内主治医师首次查房 、72小时副主任医师查房。首次病程记录8小时内完成交、接班24小时内完成转出、转入记录24小时内完成急危重病人2周一次阶段小结普通病人一个月作一次阶段小结会诊记录普通48小时（急10分钟）术后记录（志）立即完
5、成手术记录24小时内完成出院（死亡）记录24小时内完成尸检一周之内完成死亡讨论一周内完成出院病案24小时内回收。急诊、危重、抢救、死亡记录等特殊记录要记清年、月、日、时、分 。第十条告知与知情 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由 患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理 人签字； 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字 的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人 签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当 将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知 情同意书，并及时记录。患者无近亲属的
6、或者患者近亲属无法签署同意书的， 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 解读:患者近亲亲属-指父母、夫妻、子女、兄弟姐妹患者法定代理人-监护人、法人、律师 监护人法定代理人监护人-父母 夫妻、子女、领养人患者关系人-领导、同事、朋友 解读： 病人自己签字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷 、精神障碍或病人不情愿等特殊情况下不能诱导或强迫病人签字， 由监护人签字。未成年病人、孤寡病人、或无民事行为能力的病人。由监护人 签字，或法定代理人签字。没有监护人或法定代理人的情况下，可 由关系人签字。在特殊情况下“病历书写基本规范”文件给医院和医务人员特权 ，从医德和职责角度抢救病人更为重要，
7、不能轻易放弃抢救治疗。 但也要慎重， 尽量使家属签字，确实做不到法定代理人或被授权人 无法及时签字的情况下，应该在病历中记录清楚，否则易造成医疗 纠纷。 法律名词解读 家属- 指居住在一起的同一家庭的共同成员。可以用民法中关于继 承的概念来说,列在第一顺位. 亲属-含义：1.亲属是人与人之间的社会关系，有固定的身份和称 谓；2.亲属由婚姻. 直系亲属分为直系血亲和直系姻亲。 直系血亲: 是指彼此之间有直接血缘联系的亲属,包括己身所从出和从己身所出的 两部分血亲。己身所从出的血亲,即是生. (近亲属 其他亲属) 亲属 ：因婚姻、血缘或收养而产生的社会关系。 近亲属-在刑事诉讼法第八十二条第(六)
8、项规定:近亲属是指夫、妻 、父母、子女、同胞兄弟姊妹。 监护人-指对无民事行为能力和限制民事行为能力的人（如未成年人 或精神病人）的人身、财产和其他合法权益负有监督和保护责任的人 。监护人即为法定代理人。监护人可以是父母 夫妻、子女、 领养人 。 指定监护人-民法通则第十七条规定无民事行为能力或者限制民 事行为能力的精神病人,由下列人员担任监护人: (一) 配偶; (二) 父母 ; (三) 成年子女; (四) 其. 代理人-也叫经纪人或“授权代表”。指自然人根据代理契约或授权 书或口头约定，向被代理者收取一定佣金（或者免费），全权或在一 定的授权范围内，代.委托代理人-根据法律规定，当事人、法
9、定代表人，法定代理人，都 有权委托代理人，他 们可以委托作为代理人的范围十分广泛。当事人 的近亲属、律师、社会团体和. 法定代理人（监护人）-是指根据法律规定，代理无诉讼行为能力的 当事人进行诉讼，直接行使诉讼代理权的人。无诉讼行为能力的公民 进行诉讼活动只能由其监护人为. 法定代理人-监护人、法人、律 师. 委托人（近亲属、其他亲属）-是指委托他人为自己办理事务的人。 在证券经纪业务中，委托人是指依国家法律、法规的规定，可以进行 证券买卖的自然人或法人。是指委托公司拍卖其享有所有权或处分权 的拍卖物品或财产权利. 被委托人（受托人）-是指接受委托人的委托代理委托人从事民事 、商事活动或者诉讼
10、、仲裁活动的人。 关系人-指其他家属、领导、同事、朋友。 利害关系人-指与失踪人有人身关系或财产关系的人，如父母，配偶 ，近亲属，债权人，债务人。 3、门急诊病历资料符合第十一条 第十二条 第十三条门急诊病历书写基本“规范”资料门诊病历门诊检查门诊治疗4、新版住院病案首页填写基本要求首页各项填写齐全、清楚、准确、规范成年人和年龄满1周岁的，以实足年龄的相应 整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄 填写。新生儿期:新生儿出生28天内为新生儿期，出 生当天为O天，不计算，住院的患儿应当填写“新生 儿出生体重”（出生时在产房称的体重如;3250克） 、“新生儿入院体重”（转科时或入院的当时所
11、称的 体重）。精确到10克。ICD-10ICD-10要求要求o对于确定是否该事件发生在围产期所依据的 标准应所有以下顺序（1）出生体重 （2）胎龄（3）顶踵长 当胎龄与出生体重均可获得时，应当优先使用 出生体重。ICD-10ICD-10要求要求o定义: 胎儿或新生儿在出生后第一次测量得 到的体重。o对于活产儿来说，出生体重的测量时间最好 是在出生后体重发生明显丢失之前的生命的 头1小时之内。ICD-10ICD-10定义定义o低出生体重 小于2500go很低出生体重 小于1500go极低出生体重 小于1000go “低”包括“很低”和“极低”o“很低”包括“极低”oWHA20.19 WHA43.
12、24ICD-10ICD-10定义定义o特大婴儿 通常指出生体重4500g及以上o不包括糖尿病母亲的婴儿o不包括母亲伴有妊娠糖尿病的婴儿科别科别 病房病房 o科室代码o内科 呼吸内科 消化内科 神经内科 心血管 内科 血液内科 肾病学专业 内分泌专业 免 疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他o妇产科 产科专业 妇科专业 计划生育专业 优生学专业 生殖健康与不育症专业 其他o心血管内科一病区 儿科一病区 产科二病区o 心内一 儿科三楼 产东 主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大， 花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行 治疗的疾病；产科的主要诊断
13、指产科的主要并发症或伴 随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外 的其他诊断，包括并发症和合并症。主诊医师负责制:由科室或病区年资最高、职称最 高、业务技术最具权威的医师担任，对所有出院的病例入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比 较，根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺 癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌” ，术后经病理亦诊断为乳腺癌。2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院 时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”
14、、“乳腺癌 ？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院 时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型 病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗 口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。包 括入院前已存在的伴随疾病.4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的 诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。高血压住院后突发心肌梗 死。手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发 200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险 性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应
15、手术级别 对应的阿拉伯数字： 一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一 般、有一定技术难度 的手术；三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度大的手术；四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作 ，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次 住院的主要手术和操作名称。切口愈合等级，按以下要求填写 0类切口：指经人体呼吸道、食道、泌尿道、 阴道、肛门自然腔道进行的手术以及经脐眼单腔打 孔腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经气管镜、肠镜 、膀胱镜、阴道镜手术，和经脐单孔腹腔镜手术等 都属于O类切口。 愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线 时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确 的状态。 切开分组切开等级/切开类别
