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1、1农民专业合作社登记（备案）申请书注：请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。基本信息名 称备用名称1备用名称2名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码住 所省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号生产经营地省（市/自治区） 市（地区/盟/自治州） 县（自治县/旗/自治旗/市/区） 乡（民族乡/镇/街道） 村（路/社区） 号联系电话 邮政编码设立法定代表人姓名成员出资总额（万元）成员总数： （名）其中：农民成员 （名）所占比例 %企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例 %业务范围2变更变更项目 原登记内容
2、申请变更登记内容备案名称 注册号/统一社会信用代码 分支机构增设 注销 登记机关 登记日期章程 初次备案 章程修正案 修改后的章程其他 成员名册 联络员 财务负责人 注销注销原因章程规定的解散事由出现 成员大会决定解散因合并或分立需要解散 依法被吊销营业执照或者被撤销法律、行政法规规定的其他解散情形_分支机构办理注销登记情况公告报纸名称清算公告情况公告日期清税情况 已清理完毕 未涉及纳税义务申请人声明本社依法申请登记、备案，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字： 清算组负责人签名： 盖章 3附
3、表1法定代表人信息姓 名 固定电话移动电话 电子邮箱身份证件类型 身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：年 月 日4年 月 日5附表2农民专业合作社成员出资清单项目序号出资成员姓名或名称 出资方式出资额（元）出资成
4、员签名或盖章成员出资总额： （元）法定代表人签名：年 月 日6附表3农民专业合作社成员名册项目序号成员姓名或名称 证件名称及号码 住所 成员类型123456789101112成员总数： （名）其中：农民成员： （名）所占比例： % 企业、事业单位或社会团体成员： （名）所占比例： %本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社登记管理条例第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名： 年 月 日7附表4农民专业合作社成员身份证明复印件成员身份证明复印件粘贴处1附表5指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名： 指定代表或委托代理人的权限： 同意 不同意 修改有关
5、表格的填写错误。 指定或者委托的有效期限：自年 月 日至 年 月 日固定电话：指定代表或委托代理人联系电话移动电话：（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）委托人（全体设立人 法定代表人 清算组全体成员 ）签名或盖章：年月日2附表6联络员信息姓 名 固定电话移动电话 电子邮箱身份证件类型 身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本社与登记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。3附表7财务负责人信息姓 名 固定电话移动电话 电子邮箱身份证件类型
6、 身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）4指定代表或者共同委托代理人授权委托书申 请 人 ： _ 指定代表或者委托代理人 ： _ 委托事项及权限 ：1、办理 （企业名称）的名称预先核准 设立 变更 注销 备案 撤销变更登记股权出质（设立 变更 注销 撤销）其他 手续。2、同意不同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见； 3、同意不同意修改企业自备文件的错误；4、同意不同意修改有关表格的填写错误；5、同意不同意领取营业执照和有关文书。指定或者委托的有效期限：自 年 月 日 至 年 月 日签 字：固定电话：指定代表或委托代理人或者 经办人信息移动电话：（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件
7、粘贴处）（申请人签字或盖章）年 月 日企业登记证照颁发及归档记录表5企业名称 注册号登记类型 核准日期 业务号通知书名称 通知书文号 领取人签字 领取日期受理通知书准予登记通知书颁发营业执照情况 正本 壹 个 副本 个缴纳登记费 缴纳副本费颁发集团证书情况 正本 个签 字 签 字日 期 日 期领取人电 话颁发人备 注证照打印日期 打印人归档日期 归 档 人归档情况备 注6农民专业合作社登记（备案）申请书填写说明及规范注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。一、更、备案及注销登记。写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和附表1“法定代表人信息”、附表2“农民专业合作社成员出资清单
8、”、附表3“农民专业合作社成员名册”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”、附表5“指定代表或者委托代理人的证明”、附表6“联络员信息”及附表7“财务负责人信息”。“申请人声明”由农民专业合作社拟任法定代表人签署。写“基本信息”栏及“变更”栏有关内容。“申请人声明”由农民专业合作社原法定代表人或者拟任法定代表人签署。申请变更同时需要“备案”的，同时填写“备案”栏有关内容。申请农民专业合作社法定代表人变更的，应填写、提交拟任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申请农民专业合作社成员变更及投资情况变更的，应填写、提交农民专业合作社成员基本信息及投资情况（附表3“农民专业合作社成员名册
9、”、附表4“农民专业合作社成员身份证明复印件”）。变更项目可加行续写或附页续写。销）分支机构应向原登记机关备案，填写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容，“申请人声明”由法定代表人签署。“增设（注销）分支机构”项可加行续写或附页续写。写“基本信息”栏及“备案”栏有关内容并加盖农民专业合作社公章。申请联络员备案的，应填写附表6“联络员信息”。“申请人声明”由农民专业合作社法定代表人签署。申请清算组备案的，“申请人声明”由农民专业合作社清算组负责人签署。填写注册号/统一社会信用代码。办理变更登记、注销登记、备案填写注册号/统一社会信用代码，不填写名称预先核准通知书文号。未进行名称预先核准，按拟使用优
10、先顺序填写“名称”和“备用名称”。8.“业务范围”栏应根据农民专业合作社章程、参照国民经济行业分类国家标准及有关规定填写。写“基本信息”栏及“注销”栏。“申请人声明”由清算组负责人签署，加盖农民专业合作社公章。本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。二、号、行业、组织形式组成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包含市辖区）行政区划名称。名称中的字号应当由2个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营特点。名称中的组织形式应当标明“专业合作社”字样。络员信息。
