常见心血管急症的

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1、常见心血管急症的诊断和处理重庆市第六人民医院急诊科重庆市第六人民医院急诊科 沈敏沈敏心血管病概况n心血管病已成为我国发病、死亡最多的疾病每年我国有300万人死于心血管病，占疾 病总 死亡的 45，是我国人民健康的“头号杀手” n心血管病已给我们国家和社会、患者和家人带 来了沉重的经济负担，是我国疾病经济负担最 重的疾病高血压每年耗资300亿，心血管病每年耗资3000亿 心脑血管病标化发病率(1/10万）中-美国五种最常见死亡原因 (1998WHO统计)中 国 美 国心脑血管疾病 31.7% 心脑血管疾病 44.3%癌症 (各类肿瘤) 19.8% 癌症(各类肿瘤) 25.2% COPD 14.9

2、% 意外伤害 4.4%意外伤害 7.1% 肺炎 3.8%自杀 4.4% COPD 3.5% 我国城市居民主要疾病死亡率变化1/10万人中国心血管病报告20102009年我国农村居民主要疾病死 因构成比（%）- 中国心血管病报告2010 -每年死于心血管疾病的人数每年死于心血管疾病的人数 其它心血管疾病 590,000总共死亡人数 = 940,000突然心脏骤停突然心脏骤停 350,000350,000ICCM, WT, 11/2000ICCM, WT, 11/2000急危重症的医学专业特点n突发性、不可预测，病情难辨多变n救命第一，先稳定病情再弄清病因n时限紧迫，病情进展快、预后差， 应争分夺

3、秒、强化时间观念，赶在“ 时间窗”内尽快实施目标治疗n注重器官功能，防治多器官功能障 碍，必须全身综合分析和支持治疗最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：n判断、但暂不诊断n对症、但暂不对因n救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治 病救人”的常规！患者病情按轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内

4、急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 A A第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道第二步呼 吸Breathing 有效吸氧 人工呼吸第三步循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）第四步评

5、 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度B BC CD D万用的急诊施救措施与流程血 压 BPblood pressure生命八征（1）123423体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 Ppulse皮肤粘膜skin & membrane生命八征（2）523867神 志 Cconsciousness 尿 量 Uurine 瞳 孔 Aapple of ones eye 常见心血管急症n急性心力衰竭n高血压急症n急性冠脉综合征n心律失常n主动脉夹层n肺动脉栓塞急性心力衰竭n1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医 者达1000万例次。急性心衰患者

6、中约15一20 为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。n2、每年心衰的总发病率为0.23一0.27。 急性心衰预后很差，住院病死率为3，60d病 死率为9.6，3年和5年病死率分别高达30 和60。n3、急性肺水肿患者的院内病死率为12，1年 病死率达30。急性心力衰竭4、我国对42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病 历所作回顾性分析表明，因心衰住院约占住院心血管 病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均 年龄为6367岁，60岁以上者超过60；平均住院时 间分别为35.1、31.6和21.8 d。心衰病种主要为冠心病 、风湿性心瓣膜病和高血压病。在这20年时间中，

7、冠心病和高血压病分别从36.8 和8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从 34.4降至18.6；人院时的心功能以级居多(42.5 437)。住院患者基本为慢性心衰的急性加重 。急性心力衰竭n急性左心衰竭的常见病因 1慢性心衰急性加重2急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或 不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发 症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤 药物和毒物等急性心力衰竭3急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重， 如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉 瓣穿

8、孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜 撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的 急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的 高血压患者。(很常见)急性心力衰竭n急性左心衰竭的血流动力学障碍1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外 周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末 梢循环障碍，发生心原性休克。 2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高， 可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性心力衰竭n急性左心衰竭的临床表现 1、基础心血管疾病的病史和表现2、诱

9、发困素3、 急性肺水肿4、心源性休克急性心力衰竭n急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图 Q波2、胸部x线检查 心影可以不大3、超声心动图 EF可以正常4、动脉血气分析 5、心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死6.、心衰标志物 BNP鉴别呼吸困难急性心力衰竭n心衰标志物 BNPB 型脑钠肽（BNP ）和N末端B 型脑钠肽原（NT-proBNP ） 急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭 心衰诊断和鉴别诊断：BNP100pg/mL或NT-proBNP 400pg/mL 阴性预测值； BNP400pg/mL； NT-proBNP1500pg/mL阳性预测值评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良

10、急性心力衰竭n急性左心衰竭严重程度分级Killip法分级25Forrester法分级26临床程度分级27急性左心衰竭的诊断流程28急性心力衰竭n急性心衰的治疗目标 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因； 2缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难 ； 3.稳定血流动力学状态，维持收缩压 90mmHg； 4降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性心力衰竭n急性左心衰竭的一般处理 1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位 或端坐位，双腿下垂以减少回心血量， 降低心脏前负荷； 2、吸氧； 3、饮食:少食多餐； 4、出入量管理:不宜太快，存在相对性血 容量不足，出量入量5001000ml/d。急性心力衰竭n急性左

11、心衰竭的药物治疗1.利尿剂(I类，B级) 2.血管扩张剂 3.正性肌力药物急性心力衰竭n利尿剂机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 （2）能更快的缓解心衰症状急性心力衰竭n血管扩张剂此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩 压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压1 10mmHg的急性心衰患者通常 可以安全使用；收缩压在90110mmHg之间的患者应谨 慎使用；收缩压5g/(kgmin)多巴酚丁胺药药 物作用靶 点作用机制剂剂量适应证应证多 巴 酚 丁 胺1受体 2受体增加心率、 增加心肌收 缩缩力， 小剂剂量时轻时轻 度扩扩管 大剂

12、剂量时时收 缩缩血管2- 20g/(kgm in)用于外周低灌 注（低血压压、 肾肾功能下降） 伴或不伴有淤 血或肺水肿肿， 使用最佳剂剂量 的利尿扩扩管剂剂 无效时时磷酸二酯酶抑制剂常用的药物：米力农临床应用首剂为25g/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之 0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。药物代谢通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量不良反应低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期 死 亡率。钙增敏剂左西孟旦-作用机制（1）在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提高其 对钙离子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩 力，提高心脏输出量。（2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏 感钾通

13、道,扩张冠状动脉和外周血管，达到 降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护 作用。钙增敏剂左西孟旦VS传统非洋地黄类药物不增加细胞内钙离子浓度不易导致恶性心律失常不引起心肌钙超载和耗氧量增加，不影响心室舒张功能不增加远期死亡率钙增敏剂临床应用失代偿性急性心力衰竭改善顿抑心肌的收缩功能心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 使用方法负荷量3-12g/kg，10 分钟内缓慢静脉注射，然后以0.05- 0.2g/kg/min 的速度滴注24 小时，滴注速度可以增加直到 血流动力学稳定。收缩压低于100mmHg 的患者直接静滴，不要静推，避免低 血压。正性肌力药物正性肌力药物-指南推荐指南推荐急性心衰患者

14、应用正性肌力药物的注意事项44急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：(1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值，必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现 ；(2)血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而在 器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用；急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床 反应作调整，强调个体化的治疗；(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学 和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病 理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必 须警惕；(5)血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患 者不宜使用。急性心衰处

15、理流程急性心力衰竭n急性心力衰竭合并心律失常有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或 单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有频发室性早搏、持 续和非持续性室速；非阵发性心动过速和房性心动过速伴AVB 也可见到。无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速 性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进 一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此急性心 衰中快速心律失常应及时纠正。急性心力衰竭心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍 ，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律(I类、C级 )；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺 碘酮静脉复律或维持窦性心律(a类、C级)；急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛 或毛花甙C静脉注射(I类、B级)；如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射(10 20min)胺碘酮150300 mg(I类、B级)，其目的是减慢心率， 而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。急性心力衰竭急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发 室性早搏很常见，应着重抗心衰治疗，如有低钾血 症，应