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1、岑毕文 湖北医药学院附属 十堰市太和医院骨科 3病区 腰椎间盘突出症 关于腰腿痛 腰腿痛是影响人们工作生活的最常见原因之一，在发达国家由于腰腿痛而花费的医疗费占所有疾病的第二位，仅次于感冒，请病假原因占第一位。 腰腿痛最常见原因 腰椎生物力学 人类是唯一直立行走动物， 腰椎为应力集中点 腰椎间盘突出症 是我们人类所特有的一种疾病 临床表现 1) 腰痛： 属牵涉痛，亦称反射痛；窦椎神经支配区炎症刺激。 临床表现 2) 坐骨神经痛： 属放射痛，神经根受压；疼痛沿神经干走向分布，有神经定位体征如感觉异常、运动反射减弱。 纤维环 髓核 神经根 马尾神经 临床表现 3） 马尾综合症： 大小便功能障碍、鞍
2、区感觉异常。 纤维环 髓核 神经根 马尾神经 腰椎间盘突出马尾神经 发病部位： 以 5和 1最高，占 95% 发病年龄： 2050岁，以 30 40岁最多发；老年人发病率极低； 20岁以内者占 6。 病因 一、退变： 是根本原因，纤维环和髓核含水量减少、髓核弹性减弱、纤维环出现裂隙。 二、损伤： 主要为积累性损伤，反复弯腰扭转、驾驶员长期坐位颠簸。 三、妊娠： 妊娠期韧带松弛、腰骶部承力较大。 四、遗传因素： 小于 20岁患者32%有家族病史。 膨出型 部分破裂，表面完整。 突出型 完全破裂，仅有后纵韧带覆盖。 脱出型 游离型 腰椎间盘突出的分型 压迫 腰丛神经根或马尾神经 腰椎退行性变 或
3、外力损伤 腰椎间盘内、外压力平衡失调 腰椎纤维环破裂、髓核突出 根本病因 生物力学改变 病理改变 临床症状 腰腿痛、大小便障碍 体征 1) 代偿性侧凸 2) 腰部活动受限 3) 压痛及骶棘肌痉挛 一般性体征 4） 神经系统异常 特征性体征 1、感觉减退 那么腰椎间盘突出压迫的是哪根神经呢？ 椎间盘突出压迫的是从 椎间孔发出的 不是，因 以 同理， 1神经根 2、肌力下降 特征性体征 1神经根受压，足跖屈肌力下降 多见于压迫时间较长 3、反射异常 反射减弱 马尾神经受累，肛门反射减弱 5） 直腿抬高试验 正常人抬高 60 以上无特殊不适 腰椎间盘突出症时抬高不到 60 即出现坐骨神经痛，即为阳性
4、，阳性率可达 90%。 影像学表现 椎体间隙变窄 生理曲度变直 无特异性，不能确诊 正常 椎间盘突出（中央型） （左旁中央型）腰椎间盘突出 正常 典型 典型 马尾受损 巨大椎间盘突出 诊 断 年龄，病史、症状、体征、 要时 仅有 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出 （有症状，有 （无症状，有 鉴 别 诊 断 1）与腰痛为主要表现的疾病的鉴别： 1. 腰肌劳损、韧带炎、急性腰扭伤。 2. 第三腰椎横突综合征。 3. 椎弓根峡部不连与脊柱滑脱症。 4. 腰椎结核或椎体骨肿瘤。 5. 陈旧性腰椎骨折后遗症。 2）与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别： 1. 神经根及马尾肿瘤：呈现持续性疼痛，夜间痛明显。 2.
5、腰椎管狭窄症：年龄较大（ 50岁以上多见，间歇性跛行）。 3）与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别： 1. 梨状肌综合征：以臀部和坐骨神经痛为主，症状与活动有明显关系。髋关节外屈外旋抗阻力时可诱发本病症状。 2. 盆腔疾病 :腰痛为主，可能有牵涉痛。 髓核突出后的转归及治疗 1、脱出髓核消失 毛细血管进入，吞噬细胞吞噬部分髓核组织 2、髓核瘢痕化，体积缩小 水分吸收压迫减轻；症状减轻 “治愈” 保守治疗 3、髓核增多压迫加重 4、髓核瘢痕化钙化压迫神经 手术治疗 保守治疗 80%的病人可经此法缓解或治愈。 适应症： 次发作或病程较短（三月以内）者。 目的： 是使椎间盘突出部分和受到刺激的神经的炎
6、性水肿加速消退，从而减轻或解除对神经根的压迫。 1、绝对卧床休息： 1月左右， 3月内不弯腰。 2、持续牵引： 可使椎间隙略为增宽。 3、理疗： 主要包括功能锻炼、按摩、微波、电疗等。 4、硬膜外腔封闭： 骶管封闭。 5、静脉用药： 脱水、激素、及消炎止痛药。 6、介入治疗： 胶原酶注射、经皮髓核切吸术、激光消融术 腰背肌功能锻炼图 飞燕式 拱桥式 腰椎牵引的作用： 减轻椎间盘压力； 促进炎症消退； 解除肌肉痉挛。 手术治疗 手术适应征 确诊后经过正规保守治疗无效者（ 1 3月）； 3月以上，典型神经根定位体征马尾症状者； 明显或破裂型巨大突出、脱出者； 青少年患者保守治疗无效者； 老年患者（常常合并有腰椎管狭窄）。 手术方法 1、后路椎板开窗髓核摘除术； 2、腰椎间盘镜下髓核摘除术； 3、后路腰椎间盘切除植骨融合内固定术； 4、 5、经侧路椎间孔镜下髓核摘除术。 后路椎板开窗髓核摘除术 切口大小 6单侧椎板开窗 手术时间：30 60分钟 摘除髓核组织 破裂型椎间盘髓核巨大脱出患者 腰椎间盘镜下髓核摘除术 术 中 术后切口大小
