急性粒-单核细胞白血病M4一、概述：急性粒单核细胞白血病（简称急粒单)是由 于粒细胞和单核细胞两系同时发生恶性增生的 急性白血病，即有急粒特征，又具有急单的特 征，因此，又把此型称为Naegeli型，而急性 单核细胞白血病是由于单核系统异常增生， 所发生的急性白血病，而称此型为Schilling型 ，二者临床表现相似，故在一起讲授• 临床特点 • 除表现为一般白血病特点外，突出表现为以下特 征，主要表现为皮肤粘膜的损害，皮肤出现弥漫 性丘疹，硬性结节，肿胀、脓疱性或剥脱性皮炎 ；牙龈增生、肿胀、出血或溃疡坏死等较多见； 鼻粘膜被浸润而引起鼻塞、嗅觉减退、甚至咽喉 水肿、窒息、软腭溃烂肠壁浸润、溃疡、胃肠 功能紊乱、直肠肛门周围感染多数患者伴高溶 菌酶血症和溶菌酶尿症后者自肾脏排泻而到肾 负荷过度而至肾功能衰竭M4实验室检查• 1.血象： • （1）血红蛋白中度、重度下降 • （2）白细胞增减不定 • （3）白细胞分类可见粒系单核系统两 系细胞原单+幼单有时可达30%-40% • （4）血小板重度减少• 2.骨髓象 • 增生极度或明显活跃，粒系单核两系同时增生 ，可见原始粒细胞，早幼粒细胞,原单核细胞，幼 单核细胞，其它系统增生受抑。
• 白血病细胞分别具有粒系、单核系形态特征为 核染色质细网状，核圆，易见凹陷，扭曲、折叠 及分叶，核仁较明显，胞质丰富，呈浅蓝色或蓝 灰色，有的可见大小不一的嗜苯胺蓝颗粒，部分 可见特异性中性颗粒，成熟粒单细胞在形态上类 似正常成熟单核细胞，但胞质内可见中性颗粒M4M4M4• 幼单核细胞，凡有核仁，而胞浆已出现颗 粒的正常形态的单核细胞或无核仁也未出 现颗粒单核细胞均称为幼单核细胞• 细胞化学染色 • （1）POX，SB染色原单，幼单呈阴性 或弱阳性反应而幼粒细胞呈强阳性反应 • （2）非特异性酯酶染色，应用α-醋酸萘 酚为底物进行染色，原始和幼稚细胞呈阳 性反应，不被NaF抑制，而原单，幼单细胞 可被NaF抑制• .免疫学 白血病细胞表达，粒、单系抗原 CD13 CD14 CD15 CD33 HLA-DR • 遗传学：11号染色体长臂的异常 t(9;11)(p21;q23)为多见 M4Eo常有16号染 色体异常 inv(16) 16号染色 体倒位， del(16)缺失，伴有inv（16） M4Eo患者CR 率较高• 诊断： • （1）符合急性白血病的诊断标准 • （2）骨髓中原粒，原单，幼单异常增生 • （3）M4a以原粒和单早幼粒为主，原单+ 幼单超过20%。
M4b以原单，幼单，单核细 胞增生为主原粒+早幼粒超过20%M4c， 具有粒单二系标记的原始细胞≥30% • M4Eo，除上述特征外，异常嗜酸粒细胞大 于5%染色体inv（16）导致CBFß- MYH11融合基因，为M4Eo新的特异标志急性单核细胞白血病（M5型） • 急性单核细胞白血病是单核细胞异常增生所致白 血病临床特征与M4相似，在前面主讲过 • 实验室检查 • 血象 • （1）血红蛋白 红细胞数呈中度到重度减少 • （2）白细胞数偏低，分类原单、幼单增多， 可占细胞总数30%-45% • （3）血小板重度减少• 骨髓象 • 骨髓增生极度活跃或明显活跃原单+幼 单≥30%， • M5a以原单细胞为主，可≥80%，幼单细胞 较少，M5b中，原单、幼单及单核细胞均可 见到，原单细胞50%，粒红比例倒置，原 红及早幼红多见，常有中幼红细胞阶段缺如的红 血病型孔现象，或中幼红细胞阶段减少的红血病 亚裂孔现象，且有形态学异常丝状分裂细胞增 多，异型红细胞超过10%，而骨髓中红系细胞占 30%即有诊断意义• 红白血病期： • 骨髓增生极度活跃或明显活跃。
红系和粒系细胞 • 同时异常增生，在部分病例以中晚幼红细胞为主，原红早 • 幼红细胞次之但有的病例原红，早幼红细胞多于中幼红 晚幼红细胞，本病幼红细胞形态学有类巨幼样改变和副 幼红细胞改变（核形不规整，核凹陷，扭曲，双核，多核 ，核啐裂和巨型核），还有幼红细胞核质发育不平衡和同 一阶段细胞大小不均等特点白细胞系统明显增生，原粒 （或原单+幼单）细胞占优势，大于30%，部分原始和幼 稚细胞中可见Auer小体，粒系细胞也有巨幼样和形态异 • 常的改变巨核细胞显著减少M6M6M6• 细胞化学染色 • 幼红细胞PAS常呈强阳性反应，积分值 明显增高，旦多呈粗大颗粒，块状，环状 或弥漫状分布；成熟中性粒细 • 胞PAS积分比正常人为低；而淋巴细胞 PAS反应增强 • 有学者认为PAS（有核仁细胞）反应强阳 性，是诊断M6的重要指标• .免疫学检验 • 表面抗原表达血型糖蛋白A CD13 CD33 CD34. • 5.遗传学 • 染色体5q¯1-5,7q¯1-7 -3,dup(1) +8异常• 诊断： • 红白血病骨髓增生明显活跃或极度活跃 ，其中红细胞系≥50%，常有形态系异常， 红系PAS阳性；原粒细胞（原单+幼单） ≥30%，或血片原粒细胞>5%，骨髓中原粒 细胞≥20%；部分病例红系30%-50%，而异 常红细胞（巨幼样变，双核，多核，核碎 裂）>10%，也可诊断；血型糖蛋白A表达 有助于诊断。
• 鉴别诊断： • 本病应与巨幼细胞贫血鉴别 急性巨核细胞白血病（M7 ）• 概述 • 巨核细胞白血病是一种少见类型白血病， 1984年FAB协作组将此型定为M7型，（84 年以前为M2b）本病多见于中年以上男性 ，临床表现与其他类型急性白血病 • 相似，常以贫血和发热起病，多数病例肝 脾及淋巴结不肿大，少数肿大者程度也较 轻微（白血病症状较轻） • 实验室检查： • 1.血象：RBC↓ Hb↓ 正细胞正色素性贫血 • WBC增高减少不定，血小板减少，少 数病例正常，畸形怪状血片中，可见类似 淋巴细胞的小巨核细胞，亦可见有核红细 胞•骨髓象： • 骨髓象增生明显活跃或增生活跃，粒系及红系细胞增生减低，巨核 系异常增生，全片巨核细胞多达1000个以上，以原始及幼稚巨核细胞 为主，原始巨核细胞大于30%，可见到巨型原始巨核细胞及小巨核细 胞，小巨核细胞体积小，多数直径约10μm，少数达20μm，胞体圆形 或椭圆形，边缘不整齐，呈云雾状或毛剌状，胞质蓝色不透明，着色 不均，周围可有伪足样突起，核染色质较粗，偶见蓝染小核仁，幼稚 巨核细胞也增多，体积较原始巨核细胞略大，胞质易脱落成大小不等 的碎片；巨核细胞分裂象多见；成熟巨核细胞少见，根据分化程度分 两种类型。
未成熟型：以原始巨核细胞增多为主成熟型：原始巨核至 成熟巨核细胞同时存在•血小板易见，成堆或分散分布于涂片上，畸形明显，颗粒较多 M7• .细胞化学染色 • 对诊断巨核细胞白血病有价值的化学染色 • 5′-核苷酸酶呈阳性反应 • 酸性磷酸酶 为阳性反应 • PAS 为阳性反应 • 4.免疫学检查 • 原始细胞上有vWF抗原和Ⅰb,Ⅱb/Ⅲa CD42 CD41 • CD62 , Ⅲa糖蛋白• 超微结构检验 • M7的原始巨核细胞根据其体积大小（4倍体～8倍体）及 特异性细胞器的出现加以识别二倍体的前原始巨核细胞 （Promegakaryoblast,ProMKB)类似淋巴细胞，在电镜下 可发现一些特征一般MKB胞体大，大小不一致，细胞表 面有泡状突起，突起末端变细，最后脱落下来，这可能就 是异常的血小板Pro-MKB核质比例高，外形不规则，有 多处浅凹陷，也有深凹陷或分叶核核仁明显，一至多个 ，胞质中线粒体多，呈分散分布，内质网呈条索状，还有 分散的糖原和微粒血小板过氧化物酶（PPO）阳性反应 ，髓过氧化物酶呈阴性反应 • 遗传学，染色体有inv(3)或del(3) +8 +21 • 诊断：外周血有原巨核细胞（小巨核细胞） • 骨髓原巨核细胞>30% • 原巨核有作电镜PPO检查 • 细胞化学染色5′-核苷酸酶ACP • 单克隆抗体Ⅰb Ⅱb/Ⅲa Ⅲa 阳性 • （CD42）(CD41a) (CD61) • 骨髓细胞少，往往干抽，活检发现原始和巨核 细胞增多，网状纤维增加。
急性髓细胞白血病微分化型（M0） • 概述： • 急性髓细胞白血病微分化型，又称原血细胞白 血病，干细胞性白血病，1991年FAB协作组将此 型定为M0，其特点为细胞形态不能分型，常规化 学染色阴性，无Auer小体，免疫表型有髓系分化 抗原，而不表达T和B细胞系分化抗原，超微结构 髓过氧化物酶（MPO）阳性，老年人多见，肝脾 淋巴结肿大不明显，治疗效果差，生存期短实验室检查 • .血象： • WBC↓≤3×109/L,低可达0.6×109/L,高者可达 • 175×109/L，外周血原始细胞百分数较低，PLT低或正常 • 骨髓象： • 骨髓增生程度较轻，原始细胞>30%，可达90%以上， • 白血病细胞形态较小，亦可较大，核圆形，核二明显，胞 • 质少，嗜碱性，无颗粒，亦可透明，无Auer小体，易 • 误诊为L2或L1，其它系统不同程度增生减低M0M0• 细胞化学染色 • POX SBB阴性或阳性率<3% • 4.超微结构 MPO阳性， PPO阴性 • 5.免疫学检查 • 髓系抗原中CD13 CD33 CD14 CD15 CD11b至少一种阳性，不表达T系（CD2 CD3 CD5），B系抗原（CD10 CD19 CD24 CD22），可表达无系 列特异性未成 熟标志CD 34 TdT HLA-DR• 遗传学 • 大多有染色体异常，但无特异性核型 ，无Ph染 色体，t（15；17）inv/del（16），t（8；21） • 诊断：（1）符合急性白血病的诊断标准 • （2）异常增生细胞形态上呈原始细胞特征 • （3）细胞化学染色阳性率（POX，SBB） <3% • （4）免疫学标志，表达髓系 CD33或CD13阳 性，淋系抗原阴性。
• （5）电镜，MPO阳性。