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1、微创外科技术新热点： 经自然腔道与经脐入路 （ NOTES AND TUES ）l随着微创外科技术的发展，腹壁无瘢痕手术 成为新的追求目标。其基本入路是经自然腔 道手术( natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES)，即经自 然腔道(胃、直肠或阴道)置入软性内镜，从 而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻、更加微 创、美观的效果。 l但NOTES技术难度较高，而且存在腹腔感染 和脏器穿刺孔漏等风险， 所以有人尝试开展 了经脐入路内镜手术(transumbilical endoscopic surgery，TUES)，在达到腹 壁无瘢痕的
2、同时，技术难度和手术风险均大 为降低，成为腹壁无瘢痕化手术的另一选择 。2004年美国约翰霍普金斯大学Kallo等发表 了经口、经胃置入上消化道内镜，将胃镜经胃壁切 口置入腹腔进行肝活检的动物实验报告，从而提出 了NOTES概念。继之Jagannath等和Park等分别 发表了用双通道内镜经胃行输卵管结扎和胆囊切除 及胆囊-胃吻合的动物实验报告，证实了NOTES技 术的可行性。 1 NOTES技术现状：l目前文献报道的动物实验资料包括：l经胃或经结肠可行：l腹腔探查l脾切除l卵巢切除l子宫部分切除l胃空肠吻合等 l法国斯特拉斯堡大学医院Marescaux领导的 小组于2007年4月2日完成了世
3、界首例临床 腹部无瘢痕经阴道内镜胆囊切除术，这是人 类第一次完成的真正意义上的临床NOTES手 术。其意义在于减轻或无术后疼痛、操作较 经胃入路容易、美容效果理想，以及由于未 在机体表面造成创伤带来了良好的心理效应 。l2005年7月美国胃肠内镜医师学会(ASGE)和美国 胃肠内镜外科医师学会(SAGES)在纽约成立了由14 位专家组成的工作组，即自然腔道手术评估与研究 协会(natural orifice surgery consortium for assessment and research，NOSCAR)。在 NOSCAR第一次会议上讨论了NOTES手术的进一 步发展，列出了开展这项
4、工作的必要步骤和指南， 以及NOTES技术目前面临的问题，并由ASGE和 SAGES联合归纳整理成白皮书发表。 l2006年3月NOSCAR在美国亚利桑那州 Scottsdale召开了第二次会议，认为开展 NOTES工作的技术屏障并非不可克服，许多 设备、器械(如双通道内镜)已有商品供应。 新的器械设备正在研发、实验过程中。但 NOTES技术要广泛开展、进入临床仍面临许 多技术挑战。 lNOTES技术在完成腹腔内外科操作的同时， 腹壁不留手术瘢痕。在取得令人满意的美容 或心理微创效果的同时，可以减轻术后疼痛 ，并可避免切口感染、切口疝的形成。与开 腹或腹腔镜手术相比，NOTES对腹膜和腹腔 脏
5、器接触较少，手术引起的腹膜反应较轻 。l从理论上讲，术后肠粘连、肠梗阻发生的机 会显著减少。目前治疗性内镜可仅在使用镇 静剂下进行。因此，临床NOTES手术完全有 可能不用气管插管和全身麻醉来完成。由于无腹壁切口 ，接受NOTES 手术的患者可无 明显疼痛，住院 时间缩短，较快 恢复正常工作。2 NOTES存在的问题l 2.1 NOTES入路 l 完成腹部外科手术的“自然通道”无非是经口 胃、经肛门结肠及经阴道途径。经胃入路路径较 长，行胆囊切除等上腹部手术难度较大；经结肠入 路行上腹部手术路径比较直接，但结肠切口闭合以 及肠道准备要求较高；经阴道入路行上腹部手术比 较方便，且阴道切口可在直视
6、下进行，难度大为降 低。故目前临床NOTES胆囊切除报道多为经阴道入 路。但该入路仅限于女性患者。l2.2 内脏穿刺孔闭合 l NOTES进入临床应用阶段的基本前提是 绝对可靠的内脏穿刺孔闭合技术。目前穿刺 孔闭合技术包括缝合、内镜用血管夹夹闭或 特殊设计的闭合装置。如何关闭内脏穿刺孔 ，避免胃、肠漏发生，是NOTES技术研究十 分活跃的领域。l2.3 预防感染 l 经胃或结肠入路进入腹腔可能会导致腹 腔污染或感染。早期动物实验有经胃手术后 腹腔内脓肿形成的报道。l切开胃壁前用消毒液洗胃腔或消毒套管，能 减少腹腔污染的机会。l经结肠手术更容易污染腹腔，需预防性应用 抗生素，避免较多肠内容物溢出
7、。l2.4 缝合与吻合设备 l 缝合是NOTES手术难度较大的技术。早期的内 镜下缝合器械操作非常麻烦，目前许多学者在积极 研究、开发新的缝合设备。生物胶粘合或激光焊接 等技术可望简化复杂的内镜下缝合术。由于缝合操 作非常费时、费力，所以吻合器是开展更加复杂的 NOTES必需设备。可能的方案是改良现有的腹腔镜 钉合装置，使之能够通过软性内镜或安装在软镜头 端使用。l2.5 空间定位问题 l 腹腔镜外科医师习惯于在较大的视野使 用多个器械、多个穿刺孔，从不同方向进行 手术操作。进行NOTES时对内镜下的视野会 很不习惯，使用与光源几乎同轴的器械操作 会有强烈的空间不适感。这成为开展高级 NOTE
8、S的主要障碍，尤其是在需要多个器械 和助手协同操作时更为困难。 l解决的途径包括视像集成平台、电子图像 稳定和翻转技术，以及使用多个摄像头， 以获得工作区域适合术者习惯的图像。取 得合适的空间图像与器械之间三角形操作 关系，成为开展高级NOTES的基础 。l 2.6 新设备与器械的开发l 随着NOTES技术的进一步发展，必然要 开展高级NOTES。有些操作需要较大范围牵 引组织、显露术野，目前的NOTES技术是不 可能完成的。开发新的设备和器械对NOTES 技术的成熟和广泛开展十分重要。 lBardaro等介绍了NOTES用内镜的以下三项 改进：l（1）“R”形内镜：内镜头端由两个可弯曲部 分
9、组成，内镜到达操作部位后，第二个弯曲 部可以锁定，使内镜定位于合适部位，术者 可以操控第一个弯曲部进行手术操作；l（2）Transport：为NOTES术中定位内镜 的装置，又称Shapelock技术，可以使内镜 很容易进入腹腔，并置于相对固定部位，以 便操作； l（3）Cobra:可使经内镜工作通道置入的器 械张开、成角，产生类似于腹腔镜操作时器 械和操作部位的成角关系，使操作难度大为 降低。近年微型机器人技术取 得重大进展，Lehman等尝试 将其用于NOTES，进行腹腔探 查、活检等简单操作。随着 微型机器人在腹腔内运动、 导航、操作等技术难题的解 决，手术机器人有可能成为 真正有实用价
10、值的技术。l 要使NOTES成为临床可行的技术，需要不断 改进技术和设备。NOTES必须由具有高治疗技术 的内镜和腹腔镜外科医师组成的团队完成，在正 式开始临床工作之前应该进行动物手术的协调训 练。目前使用的软性内镜是专为在消化道内应用 设计的，在腹腔内应用会受到一些限制，最主要 的限制包括内镜在腹腔内翻转操作时的图像稳定 性、狭小的内镜工作通道，以及不适应内镜视野 的空间方向感 。3 NOTES技术展望l需要开发新的内镜手术设备，或联合使用腹 腔镜技术以克服这些限制。高级内镜操作技 巧对开展NOTES极为重要。未来开展 NOTES的医师需要接受内镜和外科操作培训 。Giday等认为，开展临床
11、NOTES的初期需 要结合腹腔镜技术来完成。当在NOTES遇到 困难时，可以用腹腔镜技术解决。l NOTES是一项全新的技术，是继腹腔镜手 术开展后又一次外科领域的革命。尽管这项 技术目前还多在动物实验阶段，离成熟还有 一段距离，但这是任何新技术的必经之路。 随着技术的进步和设备、器械的改进， NOTES必然步入临床、走向成熟。Notes模拟演示录像Notes设备演示录像1Notes设备演示录像24 经脐入路手术(TUES)NOTES后腹壁不留任何手术瘢痕，成为 内镜医师关注的热点。但这项技术难度很大 ，设备和器械有待改进。故大多处于实验研 究阶段，很少用于临床。东方医院于2007年 5月进行
12、了首例经脐入路腹腔镜肝囊肿开窗引 流术，而后又完成了经脐入路内镜腹腔探查 和阑尾切除术。 术后腹壁基本上未见手术瘢痕。同时提 出了经脐入路内镜手术，即TUES的概念。在 动物实验的基础上，用三通道套管技术成功 完成了临床TUES胆囊切除术。继之又成功开 展了经脐部双套管技术的TUES胆囊切除术。先前文献报道的经脐入路手术，系经脐部置入带1 个操作孔的腹腔镜。用置入该操作孔的腹腔镜器械将 阑尾经脐部操作孔提出至体外切除。缝合脐部操作孔 后，腹壁亦无可见的手术瘢痕。然而，由于带操作孔 的腹腔镜仅有1个供硬器械通过的通道，其所能完成的 操作十分有限，故文献报道仅限于用这种技术完成腹 腔镜辅助阑尾切除
13、这种单一的手术。 l用三通道套管技术进行TUES阑尾切除术， 在阑尾周围有粘连时，可用电凝钩分离， 而后将阑尾拖出脐部切口外切除。Zornig 等近期报道，1例经阴道、经脐联合腹腔镜 胆囊切除术，经阴道置入腹腔镜和1只 5mm器械，经脐置入另1只5mm器械协助 操作，达到了术后腹壁无瘢痕的目的。 lCuesta等介绍经脐部切口置入2只5mm套 管，分别置入5mm腹腔镜和普通腹腔镜器 械操作。经皮穿刺缝合胆囊底部牵引胆囊 。因胆囊处于固定牵引位置，仅用1只器械 操作，不便调节牵引部位，因此操作较为 困难。可在右上腹置入2mm直径微型抓钳 协助牵引，可以灵活变换牵引部位。尽管 右上腹会留下2mm长
14、手术瘢痕，但操作难 度却大为降低。l 由于使用普通腹腔镜器械操作，脐部双 套管技术TUES胆囊切除较三通道套管的技 术难度大为降低。同时，经脐部套管可以 置入超声刀操作，因此进一步拓展TUES手 术范围将成为可能。 l三通道套管技术类似于双通道内镜，其内 芯可置入2只器械操作，随着器械的改进和 技术的进步，有可能无需右上腹抓钳协助 就能完成胆囊切除的操作。在行肝囊肿开 窗引流术时，如果囊液清亮，无需放置引 流，用三通道套管内的两只器械完全可以 完成操作，达到术后除脐部皱褶部位外腹 壁完全无可见手术瘢痕的目的。l同NOTES相比，TUES技术操作难度大为 降低。脐部皱褶部位切口愈合后，腹壁几 乎
15、无可见的手术瘢痕，基本可以达到 NOTES追求的腹壁无瘢痕的美容效果。三 通道操作套管，可以置入5mm腹腔镜和两 个软镜用器械进行手术操作。 l用5mm腹腔镜代替内镜，可以很好的解决 内镜下正位图像难以控制的问题，得到与 平时腹腔镜操作时同样的手术视野，更适 合腹腔镜外科医师的操作习惯。术野光亮 度和图像清晰度比软性内镜明显增强。 l由于无需使用庞大、繁杂的内镜设备，极 大的节省了手术室的空间和医院的设备成 本。三通道操作套管的开发，为TUES技术 的广泛开展奠定了基础。由于使用硬性普 通腹腔镜器械进行操作，经脐双套管TUES 更适合腹腔镜医师的操作习惯，从而使操 作难度降低。在1只微型抓钳辅
16、助下可望完 成多种TUES。 l但需要指出的是，TUES毕竟是比普通腹腔 镜手术难度大得多的技术，需要进行动物 实验和必要的训练，尤其是在开展TUES胆 囊切除术时，更要谨慎行事，应选择比较 容易操作的病例。有困难时及时中转常规 腹腔镜手术。TUES阑尾切除术录像TUES胆囊切除术录像TUES保胆取石录像TUES肝囊肿开窗引流术录像TUES脾切除术录像lTri-channel trocarlSemi-rigid instrumentslMini-grasperlOlympus endoscopic clip三通道套管技术【参考文献】1Kallo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity .Gastrointest Endosc，2004，60（1）
