胰岛素泵规范治疗教程

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1、胰岛素泵规范治疗教程胰岛素泵规范治疗教程中国医师协会内分泌代谢科医师分会内分泌分会糖尿病学分会联合编写主要内容3胰岛素泵的治疗适应症胰岛素泵剂量的调整胰岛素强化治疗的适应症Amercian Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Management of Diabetes Mellitus42007年版的美国临床内分泌医师协会指南指出：未经降糖治疗的初发2型糖尿病患者中如果其HbA1c大于10%，则可启用胰岛素降糖方案，其中包括基础餐时胰岛素的治疗模式

2、而在已经使用降糖药物的2型糖尿病患者中HbA1c大于8.5%，则可启用基础餐时胰岛素的治疗模式胰岛素强化治疗的适应症中国2型糖尿病防治指南（2007版）中明确指出，出现以下情况的患者适用胰岛素强化治疗：在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳或者需要进餐时间灵活的患者应该进行每日多次胰岛素注射（餐时+基础胰岛素）在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者，需进行多次胰岛素注射中国2型糖尿病防治指南(2007版)5胰岛素泵治疗 是胰岛素强化治疗的一种生理性胰岛素分泌MDICSII6MDI （Multiple Daily Injection）：一天多次胰岛素注射（3次或3次以

3、上）CSII （Continuous Subcutaneous Insulin Infusion）：持续皮下胰岛素输注, 即胰岛素泵治疗作为一种胰岛素治疗方式 胰岛素泵治疗有以下优势7有利于更好地控制血糖平稳控制血糖快速控制血糖安全控制血糖降低糖尿病慢性并发症的发生率有助于特殊人群的血糖控制儿童或青少年糖尿病围手术期糖尿病妊娠糖尿病生活质量的改善胰岛素泵治疗的适应症短期胰岛素泵治疗的适应症长期胰岛素泵治疗的适应症 8短期胰岛素泵治疗的适应症9需要短期胰岛素强化治疗的新诊断2型糖尿病患者糖尿病患者的围手术期血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者计划受孕长期胰岛

4、素强化治疗的糖尿病患者强化控制血糖应激性高血糖患者的血糖控制两组急性心肌梗死合并应激性高血糖患者CSII治疗与MDI治疗血糖变化比较10组别例数（n）空腹血糖 （mmol/L ）餐后血糖 （mmol/L ）低血糖次数血糖达标 天数（d）CSII组206.320.838.011.4515.12.0MDI组207.400.959.910.8769.21.9P 0.05 0.05 0.05 0.05米涌，梁旭，吴伏娜.中国现代医学杂志 2006酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷、伴有严重循环障碍的高血糖者，不推荐皮下胰岛素泵治疗。不宜短期应用胰岛素泵治疗者11长期胰岛素泵治疗的适应症T1DM患者需要长期

5、胰岛素强化治疗的T2DM患者，尤其是：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平 稳控制的糖尿病患者频发低血糖者黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者作息时间不规律，不能按时就餐者要求提高生活质量者胃轻瘫或进食时间长的患者12器官移植后患者某1型患者选择长期泵治疗前后的血糖图13患者先前治疗方案为两针预混胰岛素注射患者选择长期戴泵治疗，戴泵半年后动态血糖图谱14不宜长期应用胰岛素泵治疗者不需要长期胰岛素治疗对皮下输液管过敏患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握如何使用胰岛素泵者有严重的心理障碍或精神异常者无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者主要内容15胰

6、岛素泵的治疗适应症胰岛素泵剂量的调整每日胰岛素用量的计算16123可按照每日多针注射的胰岛素剂量算法为患者设 定胰岛素泵的初始剂量初次设定量应少于采用每日多针注射方案的 胰岛素总量主要综合以往的临床经验，结合糖尿病类型 和体重制定胰岛素治疗方案患者体重低于标准体重10%：T体重（Kg）0.5患者体重是标准体重： T体重（Kg）0.6患者体重超重10%： T体重（Kg）0.7患者体重超重20%以上： T体重（Kg）0.8青春期1型儿童患者： T体重（Kg）1.0 同时考虑胰岛素抵抗 根据体重计算：一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者;一日总量(T)体重kg（0.51.0）胰岛素泵初始总量设定方法

7、一(体重法 )已接受胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素 用量计算每日胰岛素总量使用胰岛素泵时每日胰岛素总量较MDI少。具体用量可根 据患者血糖控制情况而定一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）（70-100）用泵前血糖控制情况胰岛素泵推荐初始剂量（U/d）血糖控制良好、无低血糖用泵前的胰岛素总量（75-85）经常发生低血糖 用泵前的胰岛素总量（70）高血糖、极少或无低血糖 用泵前的胰岛素总量 10018 朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev,

8、2002, 18 suppl 1:S14-20早餐中餐晚餐基础础量 餐前大剂剂量 生理情况分泌量基础量餐前大剂量血浆胰岛素分泌量每日基础输注量和餐前大剂量的分配每日基础输注量 = 全天胰岛素总量（40%60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配胰岛素泵用量计算方法胰岛素泵用量计算方法。基础量餐前量分段基础量早中晚体重 x 0.51.0用泵总量50%50%1/31/31/3用泵前总量70%100%用泵前总量：40u用泵的起始剂量：36u总基础量：18u总餐前量：18u分段基础率？早：7.2u 中：5.4u晚：5.4u9050%50%40%30%30%举 例如何设置分段基础率？v

9、基础输注率与时间段应根据患者的血糖波动情况以及 生活状况来设定。v 基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制的需要设置为一个或多个时间段。v 临床大多分为36个时间段。相对T2DM，一般T1DM采用更多分段。* 中国胰岛素泵治疗指南（2009）p1段法：24小时输注量一样，多用2型初发患者p2段法：白天一段，夜晚一段或控制黎明现象一段，其 余时间一段p3段法：根据具体情况，可增加分段p6段查表法：根据正常人基础胰岛素分泌的两峰两谷的 节律性规律，设置的表格p24段查表法临床常用的分段方法基础输注率的设置-一段法两段多段法三段六段法：基础胰岛素分泌的特点基础率的设置会提前基础率的设置会提前1-2

10、1-2小时小时0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00基础率从一段到多段的原则开始可只设一段基础率，根据次日一天的血糖监测结果判断 是否需要增加第二段或多段基础率。基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1 小时（超短效胰岛素）。0:00 3:00 7:00 9:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 24:00BG 6mmol/L 13mmol/L 14mmol/L 10mmol/L 11.5mmol/L 6.2mmol/L 8.1mmol/L 5mmol/L血糖精细调整原则-先调基础率，再调大剂量 第一

11、步：先看整体，调整基础率- 与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（2.0原则）- 餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比）血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl (1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（3.0原则）- 同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖=2.2U14.0 8.01800/46*18基础输注率调整（2.0原则）举例某患者用胰岛素

12、泵治疗，早餐大剂量给予8U短效胰岛素，早 餐后2h血糖为10mmol/L，午餐前血糖5.0mmol/L。（餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/L 餐后2h目标血糖10 mmol/L）午餐前血糖与早餐后2h血糖差值： 10 - 5 = 5 （2mmol/L） 应调整9:00-12:00的基础输注率：减少0.1u/h调整基础量的原则基础础率的调调整应应在血糖波动动之前23小时时（短效胰岛岛素）或1小时时（超短效胰岛岛素）每次调调整基础础率应应以0.1U/h的幅度变变化（尤其对对1型患者，甚至需要0.05U幅度调调整）60患者会出现现黎明现现象，必要时时可将该该段的基础础量调为调为平均基础础率的1

13、.5-2倍考虑虑黄昏现现象，此段基础础率相对对高些，但一般低于黎明时时分的基础础率以下情况需要调整基础量月经经：月经经前增加基础础率，月经经后可能减少基础础率生病或感染期间间：通常需要增加基础础率（如患者感冒）围围手术术期：具体情况具体分析(不同类类型手术术控制目标标不一样样）合并其他用药药：如强的松，需增加基础础率餐前大剂量的设定常规餐前大剂量：设定方法：按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配餐前大剂量的设定受食物种类等影响很大，临床经验更重要；如果能够精确计算食物中碳水化合物的含量也可计算出分配量34特殊类型餐前大剂量方波餐前大剂量双波餐前大剂量 碳水化合物蛋白

14、质 脂肪吸收的百分比血糖持续时间（小时 ）速效胰岛素短效胰岛素特殊类型餐前大剂量一针餐前胰岛素可以有效控制餐后血糖么？进食时间的长短影响到餐后血糖的高低。 食物同时含有碳水化合物、脂肪和蛋白质时， 三者的吸收时间不同，对血糖的影响也不同。特殊类型餐前大剂量方波餐前大剂量：餐前大剂量总量不变，在30min到8h内均匀输注一个餐前大剂量双波餐前大剂量 餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐 前大剂量36双波大剂量方波大剂量正常波大剂量特殊类型餐前大剂量设定补充大剂量补充大剂量应用中的相关概念补充大剂量：指在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量碳水化合物：指食物中能量或

15、卡路里的三种主要来源之一，人体将其分解成葡萄糖碳水化合物系数：指每单位胰岛素所涵盖的碳水化合物重量500/450法则：目前沿用的碳水化合物系数计算方法，500法则用于使用速效胰岛素，450法则于短效胰岛素37Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2003.补充大剂量的计算计算公式估算碳水化合物含量利用碳水化合物克数进行计算利用食物交换份系统进行计算利用食品包装上成分说明进行计算碳水化合物系数的计算注：500法则用于使用速效胰岛素；450法则于短效胰岛素补充大剂量（单位）=碳水化合物含量（克）/碳水化合物系数（克/单位）38Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2003.某患者睡前计划吃2块饼干，碳水化合物含量为30g，该患使用速效胰岛素，日胰岛素用量40U，睡前血糖正常，全天血糖尚可。补充大剂量计算-举例