凝血与抗凝血平衡紊乱

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1、凝血与抗凝血平衡紊乱机体有: 凝血系统: 凝血过程 1、血管痉挛 2、血小板激活、黏附、聚集于损伤血 管基底膜，形成血小板血栓 3、凝血系统激活使局部血液凝固，形 成纤维蛋白凝块。 抗凝血功能：包括抗凝血系统、纤溶系 统。二系统平衡，维持机体的防御功能。第一节 概 述 一、机体的凝血功能 （一）凝血系统及功能 凝血系统：由凝血因子（纤维蛋白 原）、（凝血酶原）、（组织因 子）、Ca2+、 、组成。以酶原形式存在于血浆 中。正常凝血过程包括三个阶段： 第一阶段：凝血酶原激活物的形成（ a）； 第二阶段：凝血酶原转变为凝血酶（ a）； 第三阶段：纤维蛋白原转变为纤维蛋 白（FbgFMFbn） 凝血

2、酶原激活物（a）的形成（ a），要通过内源性和外源性两 条途径来完成。 1. 外凝途径激活：感染、手术、创伤等， 使TF入血，TF+Va和Ca2+形成复合物， 使a，这是传统通路。 2. 内凝途径激活：是指完全依赖血浆凝血 因子，逐步使因子激活的过程。 3. 共同凝血途径：无论内凝途径还是外凝 途径，在因子活化后，便形成凝血酶原 激活物，使a，进而使纤维蛋白形 成。这是正常的凝血过程，形成一个凝血瀑布 反应。（二）血小板在凝血中的作用 1、血小板直接参与凝血：当外伤等原 因导致血管内皮细胞损伤，暴露胶原后 ，血小板黏附。 2、凝血因子与血小板结合，在血小板 磷脂表面浓缩、局限，产生大量凝血酶

3、，进一步形成纤维蛋白网，网罗其它血 细胞形成血凝块，血小板伪足伸入网中 ，血块回缩，形成坚固血栓。二、机体的抗凝功能 1、细胞抗凝系统：单核巨噬细胞对凝 血因子、组织因子、凝血酶原激活物及 可溶性纤维蛋白单体的吞噬、清除作用 。 2、体液抗凝系统：丝氨酸蛋白酶抑制 物和肝素；血栓调节蛋白-蛋白C系统； 组织因子途径抑制物。三、纤溶系统及其功能 纤溶系统包括：纤溶酶原激活物（tPA） 、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物（PAI -1）。 纤溶系统功能： 1、使纤维蛋白凝块溶解，保证血流畅通 。 2、参与组织修复、血管再生。纤溶系统的激活有两条途径： 1、内源性途径：内源性凝血系统激活 时，产生的激肽

4、释放酶可使纤溶酶原 转变成纤溶酶。 2、外源性途径：组织和内皮细胞合成 的tPA 和肾合成的uPA(尿激酶)可使纤 溶酶原转变成纤溶酶。内皮细胞tPA激肽释放酶尿激酶原尿激酶uPA纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白原纤维蛋白降解产物(FDP)四、血管内皮细胞（VEC）在凝血、抗凝 及纤溶过程中的作用（双重作用 ） 1. VEC的抗凝作用：物理屏障，抑制pt活 化聚集；产生和吸附抗凝物质如TFPI、AT -和TM。 2. VEC的促凝作用：产生吸附凝血物质， 分泌粘附分子（FN、ICAM-1）。 3. VEC对纤溶的作用；促纤溶(t-PA)，抑纤 溶(PAI)。 4. VEC对血管的作用：舒张血管，收缩血

5、管。第二节 凝血与抗凝血功能紊乱原因：凝血因子异常；抗凝系统异常； 纤溶系统异常，血细胞（Pt、WBC、 RBC）异常；血管异常。 导致：凝血、抗凝、纤溶功能障碍；血 管结构或功能异常；血小板质、量异常 。 使：凝血、抗凝功能紊乱 临床：血栓形成倾向；出血倾向。第三节 弥散性血管内凝血（DIC） 一、概念： DIC(diffuse intravascular coagulation)是指在某些致病因子作用下, 大量促凝物质入血, 凝血因子和血小板被 激活, 凝血酶增加，引起血管内广泛的微 血栓形成(高凝状态)；同时又因微血栓 形成消耗了大量凝血因子和血小板或继 发纤溶亢进（低凝状态）, 使机体

6、凝血 功能障碍，从而出现出血, 贫血，休克 甚至多器官功能障碍的病理过程。发生率0.2-0.5，死亡率50-60%。 二、病因与诱因 （一）病因：感染（败血症）、恶性 肿瘤、妇产科-产科意外、大手术（器 官移植、体外循环）、创伤，等。（二）诱因 1、单核-吞噬细胞功能障碍 （1）不能吞噬凝血因子、凝血酶、纤 维蛋白原、FDP、内毒素 （2）吞噬了大量物质，使功能封闭 2、肝功严重障碍：合成凝血、抗凝血 及纤溶物质的平衡发生紊乱 3、血液高凝状态：妊娠三周开始，血 小板、凝血因子增加。四个月后血液 处于高凝状态。4、微循环障碍：休克时血液淤滞，红细 胞、血小板聚集、黏附。 5、缺氧、酸中毒： （

7、1）损伤内皮细胞，激活内源性凝血系 统。 （2）使凝血因子酶活性增强、肝素抗凝 活性减弱 （3）使血小板聚集性增强 6、纤溶抑制剂使用不当：造成纤溶系统 过度抑制，血液粘度增大。三、发病机制 （一）组织因子释放（TF），启动凝 血系统 启动因子TF ：TF为跨膜糖蛋白。存在于组织细胞内 质网中。在各种因素（手术、创伤、肿 瘤）作用下，使组织坏死， 释放TF入 血，与形成复合物，同时成a， 激活因子。（二）血管内皮细胞损伤，激活因子， 启动内源性凝血系统 启动因子： 1、 激活： （1）与内毒素 、胶原接触 （2）PK转变成K （3）细菌、病毒、Ag-Ab复合物、缺氧、 酸中毒使内皮细胞损伤，暴

8、露胶原，与 接触，使 活化成a （4）羊水、肿瘤细胞在血液中通过表面接 触，激活 。2、 a的效应 （1）激活内源性凝血系统 （2）分解激肽释放酶原转变成激 肽释放酶。可激活激肽系统释放激 肽;激活补体系统释放补体产物。 共同促进DIC的发生。(三)血细胞大量破坏 1、红细胞大量破坏：异型输血、溶血、自 身免疫性疾病。 红细胞胞浆中ADP释放，可使血小板激活 ，促进其黏附、聚集; 红细胞膜磷脂浓缩,可局限、等凝 血因子，产生凝血反应。 2、白细胞破坏或激活：白血病、化疗、放 疗可使白细胞破坏。血中单核细胞、中性 粒细胞，在内毒素、IL-1、TNF作用下， 可诱导表达TF，启动外源性凝血系统。（

9、四）促凝物质入血急性坏死性胰腺炎释放胰蛋白酶，可激 活凝血酶原转变成凝血酶。 蛇毒中含促凝成分或激活凝血酶原、 。羊水栓塞：颗粒异常颗粒物质(肿瘤细胞)四、DIC分期、分型 （一）分期 1、高凝期：各种原因使凝血酶增加，微 血栓大量生成。血液处于高凝状态。 2、消耗性低凝期：微血栓大量生成，使 凝血因子大量消耗，继发纤溶亢进。开 始出血。 3、继发性纤溶亢进期：凝血酶、a激 活纤溶酶原转变成纤溶酶，使FDP大量 生成。(FDP抑制凝血酶，抑制pt聚集 ， 具有纤溶和抗凝的活性)。出血明显。（二）分型 1、发生快、慢分 （1）急性型： DIC几小时或1-2天内发生 。常见于严重感染、败血症休克。

10、病情急 、重。迅速发生休克、出血。实验室检查 阳性率高。 （2）慢性型：病情发展缓慢，症状不明显 。轻度出血。常见于恶性肿瘤、胶原病。 仅表现为某器官功能不全。实验室检查异 常。 （3）亚急性型：介于急、慢性间。常见于 恶性肿瘤转移。2、代偿情况分： DIC时凝血因子、血小板 消耗；骨髓、肝脏生成凝血因子、血小板 代偿。 （1）失代偿型：消耗大于生成。实验室检 查凝血因子、血小板减少。明显出血、休 克。 （2）代偿型：消耗与生成平衡。实验室检 查无异常。症状无或轻。见于轻度DIC。 （3）过度代偿型：生成大于消耗。无症状 。见于恢复期、慢性DIC。五、 DIC时机体的功能代谢变化 （一）凝血功

11、能障碍-出血 1、症状：突然发生。皮肤淤血、斑。牙 龈、口腔、鼻出血；注射部位渗血。DIC出血的临床特点： （1）多部位同时出血不易用原发病解释 。 （2）出血突然，常伴DIC其它表现。 （3）用一般止血药治疗无效。2、机制 （1）凝血物质消耗，导致凝血过程障 碍。 （2）纤溶系统激活： a、激肽释放酶 子宫、肺富含tPA。当缺血、缺氧时 发生变性、坏死，释放tPA。应激时肾上腺素可使血管内皮细胞释 放tPA。 缺氧使内皮细胞损伤，使tPA释放增 加。 （3）FDP的形成：具有抗凝血酶抗血小板黏附、聚集增加毛细血管通透性（二）微循环功能障碍-休克 1、症状：突发。伴广泛出血，紫绀，多器 官功能

12、障碍。 2、机制： （1）微血栓形成：造成微循环淤血，使回 心血量减少；出血使血容量降低。 （2） a激活激肽、补体系统导致激肽及 补体增多，使微动脉、毛细血管前括约肌 扩张，微循环淤血。 （3） FDP增强激肽、组胺的作用，使微 血管扩张。（三）广泛微血栓形成-器官功能障碍 最易栓塞的部位为：皮肤肾肺脑心 肝。 发生肾、肝、呼、心衰。 肾：急性肾衰，表现腰痛，少尿，蛋白尿 ，血尿 肺： 肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭 肝：黄疸，肝衰 心脏：缺血、梗死、心源性休克（四）RBC机械性损伤-微血管病性溶血性 贫血 1、特点： RBC镜下呈盔型、星型、新月 型。称裂体细胞。 2、机制： （1）微血栓形成

13、细网，使RBC黏附。在 血流冲击下， RBC破裂。（2）缺氧、酸中毒使RBC脆性增大，易 受机械性损伤。 （3） RBC可通过血管内皮细胞间裂隙挤 压到血管外，使RBC变形、破裂。周围裂体细胞达到2%时有辅助诊断意义 。六、实验室检查 1、血小板计数，出、凝血时间。 2、3P实验：鱼精蛋白副凝实验. 原理:鱼精蛋白与FDP结合，将与FDP结 合的纤维单体分离出来，并凝固。3、DD-二聚体检查：DD是纤溶酶分解纤 维蛋白的产物。只有在继发纤溶亢进时 ，纤维蛋白原在凝血酶的作用下，分解 成纤维蛋白多聚体，再在纤溶酶作用下 分解成DD。DD具有特异性。是DIC诊断的重要指标 。七、防治 （一）治疗原发病：抗感染、休克等。 （二）改善微循环：通过扩充血容量，解 除血管痉挛，可防治DIC。 （三）建立新的凝血、纤溶间的动态平衡 1、肝素：可制止血管内凝血及血栓形成。 但对已形成血栓无效。 慎用： DIC 晚期；手术后创面未愈；有明 显局部出血；严重的低纤维蛋白原血症。 2、输新鲜全血：补充凝血因子、血小板， 等。