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1、重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009危重症营养治疗 -肠内与肠外营养医学专科资质培训 2010重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009主要内容及关键点 认识营养支持在危重症综合治疗中的作用 危重症营养不良 营养不良对预后的影响 掌握营养支持的原则与实施策略 时机 途径 合理的营养供给与管理 并发症防治 几种危重症营养治疗要点 营养药理学的概念及对重症病人预后的影响2重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009危重疾病对营养状态的影响 饥饿、不能经口摄食 消耗 代谢改变：分解代谢合成代谢 制动3
2、重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009营养不良对预后的影响 增加感染等并发症的发生率 延长住ICU与住院时间（LOS） 增加死亡率 增加医疗花费（Costs）4重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009危重症代谢改变特点 三个经典阶段 早期低潮期（24小时内） 流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代 谢改变特点） 恢复期 代谢改变：反调节激素分泌增加代谢率明显增 高分解代谢大于合成代谢能量/蛋白质消耗 与需求增加，出现一系列代谢紊乱5重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009急性应激状态下的代
3、谢改变反调节激素分泌增加反调节激素分泌增加 (epinephine, glucagon, cortisol, GH)(epinephine, glucagon, cortisol, GH) 分解代谢：分解代谢： 糖原异生与酵解，糖原异生与酵解，胰岛细胞胰岛细胞分泌胰岛素反应分泌胰岛素反应 脂肪动员、分解、酮体生成脂肪动员、分解、酮体生成 净蛋白分解与急性相蛋白合成，净蛋白分解与急性相蛋白合成，GlnGln循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平骨骼肌与内脏蛋白丧失 高血糖 + 低蛋白血症6重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009营养不良的临床表现与营养不良类型 蛋白质营
4、养不良蛋白质营养不良：主要表现在内脏蛋白含量与免 疫机能降低；人体测量正常急性，既往营养状态良好的患者 蛋白质蛋白质- -能量营养不良：能量营养不良：人体测量（fat）异常、 但血清蛋白维持正常；逐渐消耗导致 混合型营养不良：混合型营养不良：严重的危机生命的营养不良。 骨骼肌、脂肪、内脏蛋白均，多器官功能受 损损、感染发发生率高7重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009营养状态评估 常规的营养评估手段如白蛋白，前白蛋白和人体 测量指标并不适于危重病人；营养治疗前应了解 体重下降情况、病前营养摄入情况、疾病严重程 度及消化道功能 评估指标： 人体测量方法和计算
5、实验室检测参数：内脏蛋白和氮平衡测定、微 量元素、电解质等 功能测量： 肌力与肌肉功能 免疫功能8重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009营养状态评估方法 病史：BW、摄食、GI功能，患病情况等 人体测量 体重：常因水肿、制动，使BW准确性受 到影响 BMI=BW/Ht2 (cm2) 正常为2025 肥胖为30 营养不良为125% 理想体重 (IBW)者 -矫正 BW = (实际体重IBW) x 0.25 + IBW -病理性肥胖：BMI30，采取允许性低热卡供 给原则，不超过60-70%的目标能量： -1114kcal/kg实际体重/d -或2225 kca
6、l/kg理想体重/d -蛋白质：1.22.0 g/kg 实际体重/d，or 2.0 g/kg 理想体重/d20重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009能量消耗估算方法1 BEE（basal energy expenditure ） BEE (kcal/day)=2030BW (kg) 在危重患者的能量与营养供给上，降低NPC:N（ or Pro. 100150kcal:1gN）的比例是更为重要 的原则21重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009能量消耗估算方法2 Harris-Benedict公式（HB公式）（根据以下方程计算
7、得出BEE）男: BEE（kcal/24h）= 66.5 +13.8W(kg) + 5H(cm)-6.8A (y)女: BEE（kcal/24h）=655 + 9.6W(kg)+1.9H(cm)-4.7A (y)22重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009应激后的能量消耗检测与能量供给第1周第2周 Sepsis25 kcal/kg/d40 kcal/kg/d 创伤30 kcal/kg/d55 kcal/kg/d 大手术后BMR(1.251.46)应激早期 （1wk）应激中期 （23wk）应激后期 （34wk）2025 kcal/kg.d2530 kcal/kg
8、.d3035kcal/kg.d23重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009肠内营养原则 EN是优先考虑的营养供给途径 及早应用：尝试入室2448小时开始 争取4872达到80%以上目标量 喂养途径：经胃或经肠，减少EN并发症为原则 鼻胃喂养 鼻肠喂养 胃造口 肠造口 喂养方式：推荐采用持续输注 优化的EN管理方案24重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009优化的EN管理方案 营养液蠕动泵控制持续输注 上胸抬高：30 45，降低返流误吸（脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外） EN耐受性监测：动态监测 胃残余量（ 150250ml ）
9、50%喂养量 合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠 动力药物 高返流风险患者选择小肠喂养途径 EN不能满足营养需求（ 200 ml 控制速度或暂 停输注 增加胃动力药 再评价q2-4h 200 ml 增加输注速度 再评价 q2-4hHeyland NCP 1999;14:23GRV动态耐受性评价：标准？29重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009EN禁忌或不宜使用情况 GI功能障碍: 肠梗阻（如机械性肠梗阻和麻痹性小肠 梗阻），严重消化道出血 梗阻性内脏血管疾病，如肠系膜血管缺血或栓塞。 EN可引起or加重肠道缺血 未解决的腹部问题：包括后腹膜炎
10、症、出血、不可 控制性肠瘘 严重腹胀与腹腔内高压（IAH）等 严重腹泻，经处理无改善，应暂时停用 腹卧位（Prone）时应暂停肠道喂养30重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009肠内营养制剂分类 整蛋白配方普通型，GI功能正常者，营养完全 预消化配方短肽配方：GI有部分消化功能者，简 单消化即可吸收 单体配方氨基酸类要素饮食：消化功能障碍者， 易消化吸收 免疫增强配方Gln，Arg，-3FA ，抗氧化剂（VitE, C, Se, Zn） 特殊疾病配方高脂、高能、高蛋白、含纤维制剂 ，用于糖尿病、心、肺、肝、肾功能障碍、肿瘤等31重症医学专科资质培训重症医学专科
11、资质培训 标准教材标准教材20092009肠外营养应用(parenteral nutrition (TPN) ) 只有当肠道由于解剖或功能障碍原因而无法使用 或不能充分应用时，才考虑选择肠外途径提供必 要的营养支持 应用原则：避免过高的能量与营养物质供给 采用“全合一全合一”营养液输注，避免单瓶输注注意血糖监测及高血糖处理输注系统无菌操作和管理，认识导管相关性感 染 TPN时添加Gln（及早、足量）32重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009肠外营养 PN适应证和禁忌证：EN不宜或不耐受时 避免“过度喂养” 大营养素及其需要量 碳水化合物：一般补充量和速度，非
12、蛋白热卡 ，糖脂比；注意应激性高血糖，考虑肝、肺等器官功 能； 脂肪乳剂：补充量，糖脂比；监测血脂、脂肪 廓清和肝肾功能；特殊脂肪酸； 氨基酸：补充量，热氮比，不同类型氨基酸不 同特点和应用33重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009碳水化合物（葡萄糖） 供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 应激性高血糖时应降低非蛋白质热量（NPC）中的葡萄糖比例；维持Glu: F在 60:40左右 应用胰岛素控制血糖水平（应用胰岛素控制血糖水平（ 150mg/dl150mg/dl，最高，最高应低于应低于180 mg/dl180 mg/dl），已成为重症病人营养支持），已
13、成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一过程中的重要策略之一 ( (不要把不要把InsIns加入到三升袋中！加入到三升袋中！) )34重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009脂肪乳剂的应用 有效的能源物质，非蛋白质能量主要来源 (1克 脂肪9 kcal)代谢迅速，较快和有效地从循环中清楚 较少的应用副作用 能量补充: 1530% of the total calorie intake, or 3050% of NPC 0.8 1.2 g/kg.dayAm J Clin Nutr 2007;85:117184.35重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教
14、材标准教材20092009脂肪乳剂的应用 脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，较好的节氮效应 异丙酚中的脂肪含量为1.1kcal/ml，但在ICU中 常未被计入脂肪用量内 特别注意：危重疾病肾衰竭 检查：脂肪廓清等血脂代谢36重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009蛋白质（氨基酸） 平均需要量：1.01.2 g/kg.d 创伤: 1.52.0 g/kg.d 大面积烧伤: 2.03.0 g/kg.d 肾功能衰竭 - 非透析患者: 0.81.0 g/kg.d - 透析患者: 1.2 g/kg.d - CVVH: 1.52.0 g/kg.d37重症医学专科资质培训重症医学专
15、科资质培训 标准教材标准教材20092009维生素与微量元素 维生素 危重症患者每日应补充12种必需的维生 素vitamine A、C、D、E、K，生物素、 B12、B1、叶酸、烟酸、泛酸、核黄素 微量元素 每日亦应补充需要的微量元素Ca、 Cl-、铬、Cu、I、Mg、Mn、P、Se、 Na、 Zn38重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009营养治疗中的监测 水电解质酸碱平衡 营养效果监测：蛋白质、NB、 代谢并发症与器官功能监测 血糖 血脂 肝酶与黄疸 肾排泄功能 EN耐受性监测：GRV 感染性并发症监测（导管感染）39重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009实验室参数定期生化检测：肝肾功能、电解质 ABG：酸碱平衡 Lactate o 理想 2 mmol/L 可开始喂养lBUN and Cr. o 二者增加应考虑限制蛋白质入量 Sodium o 通常与水的平衡相关
