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1、 学习目标掌握：Charcot三联征、Reynolds五联征的定义， 胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石及急性胆管炎的 临床表现、处理原则，T管引流的护理。 熟悉：胆囊结石及急性胆囊炎、胆管结石及急性胆管炎 的病因和病理。 了解：胆道疾病病人的护理评估图例解剖结构Vater壶腹：胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指肠第二段后内侧壁， 70的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹,开口于十二指肠球部。 胆总管末端和胰管末端的环形平滑肌与胆胰 壶腹周围的环形平滑肌 一起合称为Oddi括约 肌，又称胆胰壶腹括约肌，具有控制胆汁和胰 液排放的作用。进食时，Oddi括约肌松弛， 胆汁和胰液流入十二指肠；不进食时Odd
2、i括 约肌收缩，关闭其围绕的管道。 胆囊的生理功能o 浓缩和储存胆汁o 排出胆汁o 分泌功能-每日分泌粘液性物质，保护粘膜。胆汁功能： 排泄各种肝代谢产物； 乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类； 促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收； 中和胃酸 刺激肠蠕动 抑制肠道内致病菌生长繁殖胆石症和胆道感染胆道结石 细菌入侵繁殖 胆汁淤积胆道炎症一、病因和病理二、临床表现三、辅助检查四、处理原则1、病因 胆囊管梗阻 细菌感染 其他 2、病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 慢性胆囊炎 根据胆囊内有无结石可将胆囊炎分为结石性胆囊炎和 非结石性胆囊炎，结石性胆囊炎多由于结石引起胆囊管
3、梗阻、胆汁淤积，继发细菌感染而发病；非结石性胆囊 炎较少，是由于胆囊排空障碍或致病菌血行传播而引起 。 1、症状 腹痛：常出现典型的胆绞痛，表现为右 上腹持续性疼痛、阵发性加重并向右肩 背部放射；消化道症状：食欲不振，腹 胀不适伴恶心、呕吐；发热，少数病人 可出现黄疸； 2、体征 Murphy（墨菲）征阳性，右上腹可能触 及肿大的胆囊，并有压痛和肌紧张。 (Murphy征)急性胆囊炎病人平卧，检查者 站在病人右侧，用左手拇指置于胆囊点（胆囊 点在腹直肌外缘与肋弓交界处），其余四指放 在肋骨上，嘱病人深吸气，由于胆囊随肝下移 与拇指相碰，病人因疼痛而突然屏气，为阳性 。 墨菲氏征为诊断胆囊疾病重
4、要体格检查 实验，急慢性胆囊炎，胆石症均可出现墨菲氏 征阳性。 1、实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞增高，血清转氨酶、 AKP升高，血清胆红素升高等。2、影像学检查 B超检查等 胆道疾病的首选项目。检查前病人应禁食12小 时，禁饮4小时。1、非手术疗法 采用镇痛、解痉、抗炎治疗。 2、手术疗法 结石性胆囊炎最终需手术治疗，主要采 用胆囊切除术，疑伴有胆总管结石者需 探查胆总管。一、临床表现二、辅助检查三、处理原则多数学者认为胆石症主要与 胆道感染和代谢异常等因素 有关大肠杆菌-葡萄糖醛酸酶 葡萄糖醛酸胆红素 （结合胆红素）非结合胆红素 钙胆红素钙胆色素结石后退胆道感染胆汁内的主要成分胆盐、磷
5、脂酰胆碱 和胆固醇，在正常情况下，保持相对 高的浓度而又呈溶解状态，一旦胆固 醇代谢失调，即可使胆固醇呈过饱和 ，析出，称为胆固醇结石代谢异常按化学组成 成分不同胆固醇结石 50% 胆色素结石 37% 混合性结石 6%后退胆石易发的部位胆囊结石肝内胆管结石肝外胆管结石肝管分叉处胆囊结石及胆囊炎肝外胆管结石及胆管炎肝内胆管结石胆囊结石中主要是胆固醇结石 或以胆固醇为主的混合性结石1.胆 绞痛疼痛位于上腹部 或右上腹部，呈 阵发性，可向肩 胛背部放射2.恶心、呕吐等消化道症状3.发热4.黄疸 与胆管梗阻有关5.墨菲（Murphy）征阳性6.右上腹局部压痛和肌紧张 后退当结石阻塞胆管并继发感染 时可
6、致典型的胆管炎症状夏柯三联征（ Charcot）腹痛寒战和高热黄疸疼痛的症状不明显，可有下 胸部、右肩胛下区放射痛， 全身症状重 Mirizzi综合征（Mirizzisyndrome）作为胆囊颈或 胆囊管结石及其炎症所引起的胆管梗阻性疾病，在临 床上并不常见。各家对Mirizzi综合征的定义尚未达成 一致。1905年Kehr报道了胆囊管结石嵌顿及其炎症 所引起的肝总管梗阻是梗阻性黄疸的少见原因。1940 年阿根廷医生PabloMirizzi根据术中胆道造影提出“肝 管有生理括约肌功能”的报道，并于1948年根据术中 胆道造影结果首次报道并描述了由胆囊颈或胆囊管结 石嵌顿压迫肝总管引起的梗阻性黄
7、疸，称之为解剖功 能综合征，命名为Mirizzi综合征。其所指的Mirizzi综 合征是由于肝总管受到结石的刺激引起肝总管括约肌 收缩，从而导致肝总管梗阻，肝总管无器质性改变。 胆囊积液-粘液性物质积存于胆囊 肝内胆管结石-一般无黄疸。 其他：胆源性胰腺炎等1.B超检查：是胆道系统疾病检查的首选方法，注意：检 查前12小时禁食、4小时禁饮2.胆囊造影3.经皮行肝胆管穿刺造影（PTC）4.经皮肝穿刺胆道置管引流术（ PTCD）5.经十二指肠镜逆行性胰胆管造影 （ERCP）6.CT检查处理原则 胆囊结石：经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术 肝外胆管结石：胆总管切开取石加T管引流术、胆肠吻合术、Odd
8、i括约肌成形术、经内镜Oddi括约肌切开取石术处理原则 肝内胆管结石：高位胆管切开取石、去除肝内病灶 胆囊炎:经腹胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除术胆囊造口术 急性梗阻性化脓性胆管炎：胆总管切开减压加T管引流术急性梗阻性化脓性胆管炎 （AOSC）胆道梗阻-急性胆管炎-梗阻未解 除胆道系统脓液形成AOSC 一、病因 最常见胆管结石，其次为胆道蛔虫、胆 管狭窄、胆管及壶腹部肿瘤等二、临床表现 典型症状是在Charcot三联征的基础上 出现休克和中枢神经系统受抑制症状 成为五联征，即雷诺五联征。剑突下 有明显压痛和肌紧张。白细胞计数增 高，核左移并出现中毒颗粒。考点三、治疗原则 1、紧急手术行胆总管切开外
9、引流。 2、应用大量抗生素控制感染，抗休克 ，全身支持疗法。胆道蛔虫病一、病因 因驱虫不当、发热、胃肠道功能紊乱 等原因，使蛔虫向上窜动，经十二指 肠乳头钻入胆道，使奥狄（Oddi）括 约肌痉挛引起剧痛和继发感染，如堵 塞胰管开口发生急性胰腺炎。二、临床表现 1、症状 剑突下方阵发性“钻顶样”绞痛，可向右肩部放 射。伴呕吐，有时呕吐出蛔虫。绞痛发作时十分 剧烈，但间歇期可平息如常。如继发感染则有畏 寒发热，血白细胞计数增高。B超检查可显示蛔 虫。 2、体征 体征轻微，腹软，剑突右下方有轻度深压痛。有 梗阻和继发感染时，肝肿大并有黄疸。 胆道蛔虫病的临床特点为症状与体征不相符。三、治疗原则 1.
10、非手术治疗 解痉止痛：可用阿托品和哌替啶（度冷丁）。 利胆驱虫：一般在症状消失后进行。可用中药 乌梅、阿司匹林、食醋等使蛔虫静止，减少其活 动。 控制感染：运用有效抗生素。 输液支持：补充所需液体，以纠正水、电解质 和酸碱平衡紊乱。 1焦虑 与胆道疾病病情反复发作、对手术的担 忧等有关。 2疼痛 与胆石嵌顿、胆囊及Oddi括约肌痉挛、 感染等有关。 3体温过高 与细菌毒素吸收有关。 4营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、高 热、呕吐、感染等有关。 5潜在并发症 肝功能障碍、肝脓肿、急性胰腺 炎、胆管狭窄、结石残留、休克、胆道出血等。 6.体液不足 与T管引流、呕吐、感染性休克等有关 。 【护
11、理诊断及合作性问题】【护理措施】 （一）一般护理 1体位 病人注意卧床休息，根据病情选择适当的 体位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半卧位。术后早 期取平卧位，在血压平稳后取半卧位。 2饮食护理 胆道疾病病人对脂肪消化吸 收能力低，而且常有肝功能损害，故应给予低 脂、高糖、高维生素易消化饮食。肝功能较好 者可给富含蛋白质的饮食。对病情较重，伴有 急性腹痛者或恶心、呕吐者，应暂禁饮食，注 意静脉补液，维持水、电解质和酸碱平衡。 3对症护理 黄疸病人皮肤瘙痒时可外用 炉甘石洗剂止痒，温水擦浴；高热时物理降温 ；重症病人有休克时，应积极进行抗休克治疗 的护理；有腹膜炎者，执行急性腹膜炎的有关 护理措施
12、。 4相关检查护理 进行胆道特殊检查时， 做好检查前及检查后的相关护理。 5手术前护理 做好备皮、药物皮试、配 血等必要的术前准备护理。 （二）病情观察 术前注意病人生命体征及神志变化，胆道感染时， 体温升高，呼吸、脉搏增快；如果血压下降、神志改 变，说明病情危重。观察腹痛的部位、性质、有无诱 因及持续时间，注意黄疸及腹膜刺激征的变化，观察 有无胰腺炎、腹膜炎等情况发生。及时了解辅助检查 结果，准确记录24小时液体出入量。术后注意病人神 志、生命体征、尿量、黄疸、腹部症状和体征的观察 。 （三）治疗配合 1控制感染 遵医嘱应用抗生素，注意按 时用药、观察药物的毒副作用。 2解痉止痛护理 胆绞痛
13、发作的病人，遵 医嘱给予解痉止痛药物，常用哌替啶 50100mg、阿托品0.5mg肌内注射；但勿 使用吗啡，因其能使Oddi括约肌痉挛，加重 胆道梗阻。 示意图作用护理措施后退1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导 致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁 性腹膜炎； 2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其 是泥沙样结石通过T管排出体外 3.支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、 管腔变小、粘连狭窄等 4.经T管溶石或造影等后退T管引流的目的T管引流护理措施1.妥善固定：一般T管除缝线固定外，还应在皮肤上加胶布固定。 连接管不宜太短，严防因翻身、起床活动时牵拉而脱落 。2.保持引流通畅：病情允
14、许时鼓励病人下床，活动时引 流袋可悬吊于衣服上，位置应低于腹壁引流口高度，防 止胆汁逆流引起感染。注意检查T管是否通畅，避免引 流管受压、折叠、扭曲、阻塞，应经常向远端挤捏。如 有阻塞，应用无菌生理盐水缓慢冲洗，不可用力推注。 考 点 3.观察记录胆汁量及性状：注意观察胆汁颜 色、性状，有无鲜血、结石及沉淀物。正常胆 汁呈深绿色或棕黄色，较清晰，无沉淀物。颜 色过淡或过于稀薄，说明肝功能不佳；混浊表 示有感染；有泥沙样沉淀物，说明有残余结石 。胆汁引流量一般每天300700ml，量少可 能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量过多应考 虑胆总管下端不通畅。 考 点 4.观察病人全身情况：如病人体温下降
15、，大便颜色加 深，黄疸消退，说明胆道炎症消退，胆汁能顺利进入肠 道；否则表示胆管下端尚不通畅。如有发热和腹痛，出 现腹膜刺激征，应考虑胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎的可能 ，及时联系医生处理。 考 点 5.拔管：T管一般放置2周左右，如无特殊情 况可以拔管。拔管前必须先试行夹管12天， 夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现 。若有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞， 暂时不能拔管，应开放T管继续引流。若观察 无异常，可拔管。必要时可在拔管前行T管造 影，以了解胆管内情况。拔管后引流口有少量 胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖， 数日后即可愈合。 健康教育 1指导病人合理饮食，一般选择低脂肪、 高蛋白、高维生素的易消耗饮食。 2注意自我监测，出现腹痛、发热、黄疸 等情况时及时到医院就诊。 3病人带T管出院时，应告知病人留置T管 的目的，指导其进行自我护理。
