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1、多发性创伤的救护泸州市龙马潭区中医医院杨仕清副主任医师基本概念n创伤n指机械致伤因子导致的组织破坏和功能障碍n多发性创伤n指由一个致病因素导致的两个或两个以上解剖部位 同时发生的创伤（如头、胸、腹等），且至少有一 个部位的创伤可能威胁生命n严重多发性创伤n指创伤严重程度评分（ISS）16分者nInjury Severity Scale，ISS： 1974年Baker推出，针对6个损伤部位（头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表）分为1-5分，然后对三个损伤最重的脏器评分进行平方其平方之和即为ISS分值，分值范围075分，分值越高损伤越重n复合伤n指两个或两个以上原因引起的损伤，典型的如原子 弹爆炸
2、所致的热烧伤、冲击伤、辐射伤n多处伤n是指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤 ，如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处 以上的裂伤n联合伤n从狭义上讲是指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置仅以膈肌相隔，有时腹部伤是否累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，因此，往往把此两处伤称为联合伤n从广义上讲联合伤亦称多发伤 多发性创伤的流行病学特征n年龄：青壮年居多n性别：男多于女n时间：n高温炎热季节是高发期n每天14:0020:00时段，发生率稍高n致伤性质：n交通事故占66.5%，致伤形式多为机械性损伤。其他为施工事故和高空坠落n伤情特点：n闭合性损伤居多n多各系统损伤发生率依次是运动
3、、神经、呼吸、泌尿 生殖和消化系统n撞击伤、挤压伤、坠落伤、压砸伤多见，而爆炸伤、 切割伤、刺扎伤、绞窄伤较少见n院前时间：相对较长n治疗费用：平均留院就医时间相对较长多发性创伤临床特点n应激反应严重，伤情变化快，死亡率高n伤势重，休克发生率高n多合并严重低氧血症n伤情复杂，容易漏诊和误诊n处理顺序需要考虑n并发症和感染发生率高多发性创伤诊断标准受伤部位损 伤 脏 器 颅脑损伤颅内血肿、脑挫裂伤及颅底骨折颈部损伤颈椎损伤（不论有无神经损伤）颜面损伤开放性骨折，伴大出血胸部损伤气胸、血胸、气管和支气管破裂、连枷胸，横 膈膜疝、心脏大血管损伤和纵隔气肿（不论有 无肋骨骨折）腹部损伤腹腔内脏器损伤骨
4、盆骨折伴有后腹膜血肿而休克上 肢肩胛骨和长骨骨折下 肢长骨骨折软组织损伤伴有广泛的挫伤，出血表 中 有 2 项 或 2 项表中有2项 或2项以上 合并存在 时，即为 多发性创 伤；但仅 有上肢和 下肢骨折 合并者， 为多发性 骨折，不 诊断为多 发性创伤多发性创伤死亡的三个高峰 n伤后数秒至数分钟，多因颅脑、高位脊髓、心脏或 大血管损伤而立即死亡n伤后数分钟至数小时，多因窒息、呼吸循环功能不 全、未控制的大出血而早期死亡n伤后数天至数周内，多因感染或多器官衰竭等而晚 期死亡多发性创伤的救治模式n抢救诊断治疗模式(救治检查诊断同时进行)n详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，
5、绝不能因诊断而延误抢救时机n伤后“黄金一小时”，要突出“快、准、及时、高效”，应及时而准确全面估计伤情，有全局、整体观念，及时处理危及患者生命的器官损伤。“白金10分钟”n多发性创伤救治的整个过程包括：n早期：抢救生命、复苏n中期：确定性手术、防治MODS和感染n后期：矫正、治疗各种后遗症、畸形和康复n严重多发性创伤救治的时效性与整体性两大专科特色是提高创伤救治水平的根本保证多发性创伤的现场抢救n现场抢救目标不可定得过高n在救治条件好的城市或郊区，现场急救任务限为：发 现危重患者并将其移离险恶环境，10分钟内完成初步 紧急处理：清除口咽异物、加压包扎制止外出血、肢 体骨折简单固定、建立静脉通道
6、等；迅速转运到有条 件医疗机构n强调现场过多救治不但无益，可能有害n救治条件差的边远地区，不能立即转运，则须就地长 时间救护多发性创伤的急诊抢救n接诊后迅速概要检查n伴有休克和呼吸衰竭患者，收集病史及查体应与复苏同步，尽快查明危及生命的严重损伤n诊断要求快、准、尽量少搬动，应在最短时间明确脑、胸、腹是否有致命性损伤n“限制性液体复苏”（limited fluid resuscitation）多发性创伤手术时机与方式的选择n区别轻重缓急，优先处理危及生命损伤；颅脑、胸、 腹损伤是处理的重点n广泛脑挫裂伤、颅内血肿应迅速开颅减压；同时伴 有胸、腹腔大出血者，应同时进行n胸、腹部同时受伤，可根据程度
7、确定先后顺序胸部重伤者先开胸；腹部重伤者做胸腔闭式引流后先开腹；胸、腹部伤均严重时，应同时分别开胸和开腹， 尽量避免做胸腹联合切口n不累及大血管的肢体骨折，有条件可以在颅脑、胸、腹 创伤处理后及时手术固定，但若伤情危重，则应待患者 病情进一步稳定后再处理n对于严重创伤患者，应实施“DCS”治疗原则n所谓“死亡三角”，即指特别严重的多发性创伤，常 表现顽固性低体温（35）、顽固性代谢性酸中毒 (pH值7.30，血乳酸5mmol/L)和凝血障碍(PT、 APTT超过正常50)。此类患者必须按DCS原则实施 “损伤控制性手术”(damage control operation， DCO)损伤控制外科
8、n“损伤控制外科” (damage control surgery，DCS)nDCS概念: 是近20年创伤外科领域提出的极有实用价值的外科概念，包括采用简便可行、有效、损伤较 小的应急救命手术处理致命性创伤，进一步复苏和 计划分期手术处理非致命性创伤的处理模式nDCS目的: 挽救生命、控制污染、避免发生MODS，为计划确定性手术赢得时机nDCS三阶段原则: 初始简化手术、复苏、确定性手术nDCS具体内容：立即手术，用最简单的方法控制出血（填塞或缝合）和污染（破裂肠管处置、缝合、钉合，不做吻 合），迅速结束手术，送ICU进一步复苏；ICU的加强监护治疗，包括复苏、纠正低温、纠正凝血障碍和酸中毒，
9、呼吸支持，放治MODS当患者病情允许时确定性手术nDCS适应症：损伤严重，如高能量的腹部钝器伤、多发性腹部穿透伤，合并低血流动力状态（包括低血压、心动过速、心动过缓、精神状态的改变）合并复杂损伤，如重要的腹部血管损伤合并多发内脏损伤、多灶或多腔隙出血并内脏损伤、需要优先处理的多部位严重损伤其他主要因素，如严重的代谢性酸中毒、动脉血pH值7.30、低体温35、复苏和手术时间大于90min、非出血性原因引起的凝血障碍和大量输液（红细胞10U）n“限制性液体复苏”(limited fluid resuscitation)n指对于严重胸腹部创伤患者，内出血尚未控制前，不 主张“充分”输液和快速提升血压
10、至正常水平，以免 加重出血和血液过度稀释(Hb70g/L或Hct0.2)， 将SBP暂时维持在满足重要脏器灌注的水平，手术止 血后再按需要扩容，可以降低死亡率，延长生存时间n待生命体征初步稳定后，应对患者按系统进行全面检 查。必要的辅助检查应在此进行，但仍应少搬动多发性创伤“限制性液体复苏”多发性创伤“限制性液体复苏”n为什么要提出“限制性液体复苏”？n出血未控制，血液的过度稀释会引起稀释性凝血功 能障碍，不易形成新的凝血块或者使已形成的凝血 块脱落，易加重出血或引发再出血n血液过度稀释，血红蛋白浓度降低，不利于氧的携 带和运送，会减少组织氧供而引起代谢性酸中毒n大量补液会造成肺水肿、肺间质水
11、肿，不利于氧的 弥散多发性创伤“限制性液体复苏”n“限制性液体复苏”适应症：n适用于活动性出血的休克患者，尤其适用于胸部和 腹部创伤为主的有活动性出血的休克患者n“限制性液体复苏”目的：n即寻求一个复苏平衡点，既可以通过液体复苏适当 恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机 体的代偿机制和内环境多发性创伤“限制性液体复苏”n“限制性液体复苏”实施：n对于非控制性出血效果优于 “积极复苏”(aggressive resuscitation)n尚需确证：血压控制多高，维持多长时间？一般认为，若为合并颅脑损伤，SBP可控制在80 90mmHg；若合并颅脑损伤，为保证脑组织有足够 血液灌注， SB
12、P可控制在100mmHg以上为保证脏器灌注，防治MODS，应尽采取控制出血 措施，尽量缩短限制性液体复苏持续时间，有效处 理后尽快进行 “积极复苏”多发性创伤“延迟复苏”n“延迟复苏”(delayed fluid resuscitation)n指对有活动性出血的创伤失血性休克患者，主张在到达手术室彻底止血前，只给予适量的液体维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行充分的复苏 ，即所谓的“延迟复苏”n过早地使用血管活性药物或大量液体提升血压，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并发症的危险多发性创伤“延迟复苏”n研究表明，“延迟复苏”优于“即刻复苏” (immediate resuscita
13、tion)n注意：延迟复苏并不等于不复苏，而应密切观察病人 的病情变化，给予适量的液体进行控制性复苏，同时 应积极控制出血，尽可能早地予以充分复苏n急诊情况下，仔细、准确和反复体格检查仍是判明伤情 的重要手段，不应过分依赖辅助检查我们应该做些什么？uPelvis（骨盆） uLimb（四肢） uArteries（动脉） uNerve（神经）uCardiac（心脏） uRespiratory（呼吸） uAbdomen（腹部） uSpina（脊髓） uHead（头颅）CRASH PLAN应遵循的抢救流程和要点我们应该做些什么？ CPR ? 气道开放：清除口腔异物、气管插管(切开) 胸腔引流：气胸、血
14、胸、心包填塞首先查明有无对患者生命构成迫在眉捷的危胁、需要立即处理的伤情，尤其应注意有无气道梗阻、心跳呼吸骤停、张力性气胸、开放性气胸等，是否需要立即:我们应该做些什么？ 开胸或开腹控制出血、探查 开颅减压其次查明是否有大出血，尤其注意闭合性胸腹部外伤的隐性内出血，以及颅脑外伤，尤其注意可能导致脑疝发生的颅内高压等，是否需要立即:n注意患者神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、血压、伤肢姿态，有无大小便失禁、衣服撕裂和血迹、呕吐物的性状等情况n注意接诊后患者衣服全部去除以保证充分暴露：l动作尽量轻柔，尽可能少搬动l注意保暖我们应该做些什么？n失血量的估计我们应该做些什么？失血的分级（以体重70K
15、g为例）分级失血量 （ml）失血量占血容 量比例()HR (/min)BPRR (/min)尿量 (ml/h)NS症状75015100正常142030轻度焦虑75015001530100下降20302030 中度焦虑150020003040120下降3040520萎靡200040140下降40无尿昏睡n实验室检查和特殊检查项目包括：我们应该做些什么？u动脉血气 u血型和交叉配血 u血红蛋白含量、血细胞比容、白细胞计数 u血小板计数、凝血酶原时间、D二聚体、3P u乳酸或碱剩余 u肝功能 u肾功能、尿常规 u血糖 u心肌酶谱应遵循的抢救流程和要点u床旁ECG、X线摄片、B超 u伤情稳定CT扫描n
16、某些隐蔽性深部损伤初期临床表现常不明显。必须反复 检查、动态观察。再次检查重点包括：我们应该做些什么？u腹膜后十二指肠破裂、胰、肾、部分结肠 u延迟性腹内、胸内、颅内出血、迟发性气胸应遵循的抢救流程和要点需要动态监护： 意识、瞳孔、刺痛反应（注意脊髓损伤？） 动脉搏动、瘀点瘀斑 尿量、引流管引流量 HR、BP、RR、SpO2、T WBC、RBC、Hb、BPC、Lac CRP、ALB、PT、3PnVentilation：保持呼吸道通畅和充分通气供氧，特别 是头、颈、胸部外伤患者，保持呼吸道通畅必须占优 先地位nInfusion：指输液、输血扩充血容量及细胞外液nPulsation：指心泵功能监测，注意低容量性休克、创 伤性休克可能合并心源性、阻塞性休克nControl bleeding：紧急控制明显的或隐蔽性出血我们应该
