铁剂在慢性透析病人中的应用

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1、1铁 剂在慢性透析病人中的应用在慢性透析病人中的应用(K/DOQI)(K/DOQI)23机体铁的认识过程机体铁的认识过程16641664年年SydenhamSydenham发现铁盐使贫血病人皮肤颜色恢复发现铁盐使贫血病人皮肤颜色恢复17471747年年MenghiniMenghini发现血液中含有铁，比钠钙碘铜等，早发现血液中含有铁，比钠钙碘铜等，早200200年年1818世纪早期，证实铁是肝和血液中的成分世纪早期，证实铁是肝和血液中的成分18251825年，测定年，测定HbHb铁的含量为铁的含量为0.35%0.35%，与现代方法计算的，与现代方法计算的0.347%0.347%几乎一样几乎一样

2、1832184318321843年，将萎黄病（年，将萎黄病（chlorosischlorosis）定义为血液中铁低水平及红细胞数下降）定义为血液中铁低水平及红细胞数下降18721872年年BoussinganltBoussinganlt首先描述了铁是营养所必需首先描述了铁是营养所必需18951895年，正确从营养性铁缺乏角度，描述了萎黄病的贫血年，正确从营养性铁缺乏角度，描述了萎黄病的贫血19391939年年MooreMoore发现抗坏血酸对铁吸收的增强效应发现抗坏血酸对铁吸收的增强效应19461946年年Granick Granick 提出了控制体铁的提出了控制体铁的“ “黏膜阻滞黏膜阻滞”

3、 ”（mucosal blockmucosal block）理论）理论4铁在微量元素中的地位铁在微量元素中的地位在营养学中，将元素根据需要分为两类：在营养学中，将元素根据需要分为两类：需要量以需要量以g/kgg/kg计算，称为大量元素（计算，称为大量元素（macro elementsmacro elements）以以mg/kgmg/kg甚至甚至ug/kgug/kg计算，称为微量元素计算，称为微量元素(micro elements)(micro elements)铁是微量元素中的老大 铁是微量元素中的老大 5人体内铁的分布人体内铁的分布体内铁功能铁 3540mg/kg转运铁转铁蛋白储存铁 020

4、mg/kgHb，Mb，含铁酶，等铁蛋白，含铁血黄素（骨髓肝 ，脾，单核巨噬细胞系统）6789慢性肾脏病病人铁的需求慢性肾脏病病人铁的需求 铁缺乏在慢性肾脏病病人中是常见的，特别是血液透析病铁缺乏在慢性肾脏病病人中是常见的，特别是血液透析病 人。其原因包括人。其原因包括频繁取血化验频繁取血化验存留在透析管路和透析器中的血存留在透析管路和透析器中的血胃肠道失血等 胃肠道失血等 毒素对红细胞的破坏，等毒素对红细胞的破坏，等使用促红细胞生成素治疗增加了红细胞的生成率，更增加使用促红细胞生成素治疗增加了红细胞的生成率，更增加 了对铁的需求。了对铁的需求。10铁状态的评价铁状态的评价 一个理想的判断慢性肾

5、脏病病人铁状态的检查，应精确地一个理想的判断慢性肾脏病病人铁状态的检查，应精确地 显示病人是否有：显示病人是否有：足量的铁可以用来提供达到并保持血红蛋白足量的铁可以用来提供达到并保持血红蛋白111112g12g dl(dl(红细胞压积红细胞压积33333636) )体内铁过量体内铁过量11铁状态的评价铁状态的评价 目前两个最好的反映机体铁目前两个最好的反映机体铁 状况的检测为状况的检测为转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度血清铁蛋白血清铁蛋白12转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度转铁蛋白饱和度( (血清铁除以总铁蛋白结合力再乘以血清铁除以总铁蛋白结合力再乘以100%)100%) 反映生成红细胞

6、可获得的铁。总铁结合力实质上是测量循反映生成红细胞可获得的铁。总铁结合力实质上是测量循 环中的转铁蛋白水平。环中的转铁蛋白水平。 血液透析病人转铁蛋白饱和度小于血液透析病人转铁蛋白饱和度小于2020则诊断为铁缺乏。则诊断为铁缺乏。 虽然绝大多数病人在转铁蛋白饱和度虽然绝大多数病人在转铁蛋白饱和度2020是铁缺乏的，是铁缺乏的， 但仍有一些病人的转铁蛋白饱和度但仍有一些病人的转铁蛋白饱和度2020，但能够达到，但能够达到 Hct33Hct333636。另有一些病人虽转铁蛋白饱和度大于。另有一些病人虽转铁蛋白饱和度大于2020 却仍然存在功能性铁缺乏。却仍然存在功能性铁缺乏。铁状态的评价铁状态的评

7、价 13铁蛋白铁蛋白血清铁蛋白反映铁储备情况血清铁蛋白反映铁储备情况 即储存在肝脏、脾脏和骨髓网状即储存在肝脏、脾脏和骨髓网状 细胞内的铁。细胞内的铁。血清铁蛋白并不十分敏感和特异。部分原因是因其除反映体内铁血清铁蛋白并不十分敏感和特异。部分原因是因其除反映体内铁 储备情况外，还是一个急性期的反应物。因此，急性或慢性感染储备情况外，还是一个急性期的反应物。因此，急性或慢性感染 时血清铁蛋白都会增高。时血清铁蛋白都会增高。铁状态的评价铁状态的评价 14慢性肾脏病贫血病人慢性肾脏病贫血病人血清铁蛋白小于血清铁蛋白小于100ng100ngmlml，转铁蛋白，转铁蛋白 饱和度小于饱和度小于2020 ，

8、 为为“ “绝对性绝对性” ”铁缺乏。铁缺乏。“ “功能性功能性” ”铁缺乏是指当有更大量铁需求以合成血红蛋白时，铁缺乏是指当有更大量铁需求以合成血红蛋白时， 从铁储备中释放的铁低于需求量。从铁储备中释放的铁低于需求量。这种情况可发生在铁蛋白水平正常或增高，由于应用这种情况可发生在铁蛋白水平正常或增高，由于应用EPOEPO增增 加了加了RBCRBC的生成，转铁蛋白饱和度持续下降；血红蛋白对的生成，转铁蛋白饱和度持续下降；血红蛋白对EPOEPO 治疗反应不佳；病人不符合传统的绝对铁缺乏的实验室标准治疗反应不佳；病人不符合传统的绝对铁缺乏的实验室标准 ，但在不增加，但在不增加EPOEPO用量时，静

9、脉给予铁剂治疗后出现用量时，静脉给予铁剂治疗后出现HgbHgb HctHct增加的反应。增加的反应。 铁状态的评价铁状态的评价 绝对和功能性铁缺乏绝对和功能性铁缺乏15欧洲促红细胞生成素研讨会关于欧洲促红细胞生成素研讨会关于EPOEPO治疗过程中铁剂治疗过程中铁剂 补充补充( (是否静脉或口服是否静脉或口服) )的几点建议如下：的几点建议如下：血清铁蛋白应保持在血清铁蛋白应保持在100ng100ngmlml以上，不设上限。以上，不设上限。转铁蛋白饱和度应保持在转铁蛋白饱和度应保持在2020以上，低色素性红以上，低色素性红 细胞应保持在总数的细胞应保持在总数的l0l0以下。铁状态在最初的时以下。

10、铁状态在最初的时 候应该每月评价，以后每候应该每月评价，以后每2 23 3个月评价一次个月评价一次。 铁状态的评价铁状态的评价 16在非慢性肾衰竭者，对口服铁剂的吸收只有一小部分在非慢性肾衰竭者，对口服铁剂的吸收只有一小部分每日服用每日服用200mg200mg元素铁通常不能满足促红细胞生成素介导的红元素铁通常不能满足促红细胞生成素介导的红 细胞生成的需要，以及血透相关的失血补充。 细胞生成的需要，以及血透相关的失血补充。 血液透析病人口服铁剂的不充分。血液透析病人口服铁剂的不充分。很多研究表明，使用促红很多研究表明，使用促红 细胞生成素治疗的血液透析病人不能通过口服铁剂来保持充细胞生成素治疗的

11、血液透析病人不能通过口服铁剂来保持充 分的铁储备。尽管口服铁剂可能有暂时的分的铁储备。尽管口服铁剂可能有暂时的HctHct提高，但在大多提高，但在大多 数应用促红细胞生成素治疗的血液透析病人中，因为失血数应用促红细胞生成素治疗的血液透析病人中，因为失血( (铁铁 丢失丢失) )超过口服铁剂被胃肠道吸收的量，而最终导致铁储备下超过口服铁剂被胃肠道吸收的量，而最终导致铁储备下 降降( (表现为血清铁蛋白下降表现为血清铁蛋白下降) )随着铁的负平衡的持续，铁储备不断下降并发展至不足随着铁的负平衡的持续，铁储备不断下降并发展至不足口服应用铁剂口服应用铁剂17目前国内常用口服铁剂目前国内常用口服铁剂药名

12、剂量（mg）元素铁含量(mg)备注硫酸亚铁30060已少用硫酸亚铁控释片（福乃得）525105葡萄糖酸亚铁30035已少用琥珀酸亚铁（速立菲）10035乳酸亚铁150已少用多糖复合物（力蜚能）300150富马酸亚铁20066已少用18目前国内常用口服铁剂目前国内常用口服铁剂国内有人做过研究，福乃得、力蜚能和速力菲在治疗 国内有人做过研究，福乃得、力蜚能和速力菲在治疗 缺铁性贫血病人，治疗缺铁性贫血病人，治疗8 8周完全缓解率以速力菲最高，福乃周完全缓解率以速力菲最高，福乃 得次之，力蜚能最低，治疗初得次之，力蜚能最低，治疗初2 2周周HbHb上升速度以速力菲最快上升速度以速力菲最快 ，费用效果

13、分析表明临床达到完全缓解所花的费用以力蜚，费用效果分析表明临床达到完全缓解所花的费用以力蜚 能最高能最高 ，福乃得次之，速力菲最低。，福乃得次之，速力菲最低。因此建议推荐使用具有较好成本效果的速力菲和福乃 因此建议推荐使用具有较好成本效果的速力菲和福乃 得，但福乃得的不良反应最大；力蜚能不作首选，但因它得，但福乃得的不良反应最大；力蜚能不作首选，但因它 的不良反应最少，适宜小儿、孕妇及不能耐受上述铁剂的的不良反应最少，适宜小儿、孕妇及不能耐受上述铁剂的 患者使用；福乃得和力蜚能每天服药一次比较方便，但福患者使用；福乃得和力蜚能每天服药一次比较方便，但福 乃得药片较大不利吞服。乃得药片较大不利吞

14、服。19慢性肾脏病和腹膜透析病人每天铁丢失的量很少，慢性肾脏病和腹膜透析病人每天铁丢失的量很少， 可以通过每日口服可以通过每日口服200mg200mg元素铁来补充铁的丢失，并元素铁来补充铁的丢失，并 保证红细胞生成的需要。保证红细胞生成的需要。小肠对铁的吸收与体内铁的储备呈反比。在红细胞小肠对铁的吸收与体内铁的储备呈反比。在红细胞 生成增加时铁的吸收也增加。生成增加时铁的吸收也增加。促红细胞生成素治疗的病人铁的吸收仍旧很差。一促红细胞生成素治疗的病人铁的吸收仍旧很差。一 项研究显示了血清铁蛋白项研究显示了血清铁蛋白100ng100ngmlml时仅有很少的时仅有很少的 铁吸收。铁吸收。口服铁剂应

15、注意的事项口服铁剂应注意的事项20病人对口服铁剂的依从性差。造成患者依从性差的原因可能病人对口服铁剂的依从性差。造成患者依从性差的原因可能 为下面一个或多个因素所造成：服药不方便为下面一个或多个因素所造成：服药不方便( (要在饭前要在饭前1 1小时或小时或 饭后饭后2 2小时服用以便吸收最佳小时服用以便吸收最佳) )；副作用；副作用( (包括胃激惹和便秘包括胃激惹和便秘) )； 价格贵。价格贵。服用铁剂前两个小时内或后一个小时吃饭，都会导致铁的吸服用铁剂前两个小时内或后一个小时吃饭，都会导致铁的吸 收减少一半。含铝的磷结合剂也能减少铁的吸收，维生素收减少一半。含铝的磷结合剂也能减少铁的吸收，维

16、生素C C不不 能提高亚铁离子的吸收。能提高亚铁离子的吸收。病人如果不能耐受口服铁剂，可以采用较小剂量、多次使用病人如果不能耐受口服铁剂，可以采用较小剂量、多次使用 ，以及开始低剂量、缓慢增加达到目标剂量的方法，并可试用，以及开始低剂量、缓慢增加达到目标剂量的方法，并可试用 不同的制剂，睡前服药。不同的制剂，睡前服药。口服铁剂应注意的事项口服铁剂应注意的事项21静脉注射铁剂静脉注射铁剂 慢性肾脏病和腹膜透析病人中使用静脉注射铁剂，改善了对慢性肾脏病和腹膜透析病人中使用静脉注射铁剂，改善了对 促红细胞生成素的反应，并且使达到和保持促红细胞生成素的反应，并且使达到和保持HgbHgbHctHct的目标的目标 值所需的促红细胞生成素用量减少。值所需的促红细胞生成素用量减少。在血液透析病人中，频繁小剂量的静脉注射铁剂可以提高在血液透析病人中，频繁小剂量的静脉注射铁剂可以提高 HgbHgbHctHc