《社会保险法》理解与应用

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1、社会保险法理解与应用n张文安提 纲n一、社会保险法的 基本情况n二、各项保险待遇与享 受条件n三、社会保险费征缴n四、社会保险基金监督n五、社会保险经办服务n六、社会保险监督制度n七、法律责任一、社会保险法的基本情况n1、立法背景；n2、立法意义；n3、立法原则；n4、基本框架；n5、覆盖范围；n6、筹资渠道。二、各项保险待遇与享受条件n基本养老保险n基本医疗保险n工伤保险n失业保险n生育保险（一）基本养老保险制度新框架 社会保险法确立了新的基本养老保险制度框架特点：覆盖全民，城乡有别，老遗残一体化。（二）基本养老保险待遇n1、基本养老金n2、享受待遇条件n达到法定退休年龄n累计缴费满15年n

2、问题：达到法定退休 年龄，累计缴费不满 15年怎么办？基本养老保险制度范围n社保法第10条、95条、97条明确了范围。n 按参保人员区分，既包括城镇各类用人单 位及其职工、无雇工的个体工商户、未在用人 单位参保的非全日制从业人员以及灵活就业人 员和城镇无就业居民，也包括了农村居民和外 国人。n 按参保内容区分，既包括参保人员养老待 遇保障，也包括遗属待遇和病残津贴。n 按参保要求区分，既包括强制性的，也包 括了非强制性的。（二）基本养老保险制度模式n社保法第11条进一步明确了这一制度模式。n基本养老保险实行社会统筹与个人帐户相结合n形成：1988年试行退休费用社会统筹；n 国发199133号文

3、件进一步明确；n 1993年14届3中全会提出实行统账结合；n 国发19956号文件明确进行改革试点；n 国发199726号文件正式确立。n特点：优化组合，实践结晶，中国特色。n问题：应坚定实行这一模式，不宜轻易改变。 （三）缴纳基本养老保险费n社保法第12条明确了用人单位和个人缴费规定 。n第十二条 用人单位应当按照国家规定的本单 位职工工资总额的比例缴纳基本养老保险费， 记入基本养老保险统筹基金。n 职工应当按照国家规定的本人工资的比例 缴纳基本养老保险费，记入个人账户。n 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加 基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵 活就业人员参加基本养老保险的，应当按

4、照国 家规定缴纳基本养老保险费，分别记入基本养 老保险统筹基金和个人账户。需要研究的问题（一）统一规范用人单位缴费基数为本单位职工 工资总额。调整以个人缴费之和为基数。 （二）按照省级统筹、全国统筹的要求，逐步统 一用人单位缴费比例。（各省都不一样） （三）适时调整原个体户灵活就业人员缴纳基本 养老保险费的基数。统一缴费比例。（缴费基 数全国都不一致，一般是社平工资的60%-100% ，）（四）、基本养老保险基金 社保法有5条涉及到基金问题。 1.明确由用人单位和个人缴费以及政府补贴等组 成（第11条）。 2.用人单位和个人缴费分别记入统筹基金和个人 账户(第12条)。 3.视同缴费年限的应缴

5、费由政府承担,基金出现 支付不足时政府予以补贴（第13条）。 4.个人账户记账利率不低于定期存款利率，个人 账户余额可以继承(第14条)。 5.基本养老保险基金逐步实行全国统筹(第64条) 。（五）、基本养老金社会保险法的3条涉及基本养老金。 1.基本养老金由统筹养老金和个人账户养老金 组成；根据个人累计缴费年限、缴费工资、 当地职工平均工资、个人账户金额、城镇人 口平均预期寿命等因素确定基本养老金(第15 条)。 2.达到法定退休年龄且缴费满15年的，按月领 取基本养老金；缴费年限不足15年的，可以 缴费至满15年，也可以转入新农保和城镇居 民养老保险(第16条)。 3.建立基本养老金正常调

6、整机制(第18条)。社会保险法第17条n第十七条 参加基本养老保险的个人，因 病或者非因工死亡的，其遗属可以领取丧 葬补助金和抚恤金；在未达到法定退休年 龄时因病或者非因工致残完全丧失劳动能 力的，可以领取病残津贴。所需资金从基 本养老保险基金中支付。n意义：病残津贴规定是养老保险制度的一 大进步；n问题与风险：怎么领？（六）、基本养老保险关系转续社会保险法第19条明确了两点： 1.明确个人跨统筹地区就业的,基本养老保险关 系随本人转移，缴费年限累计计算。 2.个人达到法定退休年龄时，基本养老金分段计 算、统一支付。缴费指数分段计算。即以本人在各参保地 的各年度缴费工资和待遇领取地相对应的各年

7、 度职工平均工资分段重新计算缴费指数。待遇领取地统一支付。即由待遇领取地重 新计算缴费指数、核定基本养老金并负责发放 。基本医疗保险n我国基本医疗保险制度的发展n第一阶段：公费劳保医疗制度n第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度n第三阶段：逐步建立全民医保体系改革历程回顾“两江”试点扩大试点自发改革出台决定公费医疗劳保医疗2005年建立城市 医疗救助制度公务员 补助商业 保险企业补充 保险特殊 人群城镇 职工 基本 医疗 保险城镇 居民 基本 医疗 保险新型 农村 合作 医疗城乡社会医疗救助体系补充 主体 托底 覆盖面从小到大保障水平从低到高n从住院门诊n从大病常见病n封顶线的提高n基金给付

8、水平的提高n给付范围的扩大（药品、诊疗范围等）医疗保险特点n覆盖范围的广泛性n更强调公平和共济（机会公平）n待遇支付方式为实物补偿（医药服务）n涉及医疗服务提供方，管理难度更大n基金以收定支，年度预算收支平衡n人员就医的流动性更大，对服务的要求更高医疗保险当前存在的问题n需要适应医疗保险的快速发展（党中央、各 级政府对民生的重视）n城乡统筹的要求n制度统筹的要求n医药卫生体制改革的要求（医疗服务管理、反 欺诈）n人员流动性的要求（异地就医）n缺少法律规定，需要统一规范社会保险法关于医疗保险框架 的规定n第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。 无雇 工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医

9、疗保 险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参 加职工基本医疗保险 。n第四十八条 ：失业人员在领取失业保险金期间，参加 职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。 n第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制度 。n第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。 解读n明确了基本医疗保险制度框架n明确了医疗保障主要模式n覆盖全体公民，为城乡统筹留下空间n未涉及多层次保障体系医疗保险筹资n职工医保：用人单位和职工按照国家规定 共同缴纳基本医疗保险费（第23条）n居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。 享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的 残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年 人和未成

10、年人等所需个人缴费部分，由政 府给予补贴。（第25条）n基金超支： 县级以上人民政府在社会保险 基金出现支付不足时，给予补贴。（第65 条) 解读n明确了用人单位、个人、政府三方权利义务关系n强化了政府责任（补助、兜底）基本医疗保险支付范围n第二十八条 可支付的范围：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服 务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家 规定从基本医疗保险基金中支付。n第三十条 不予支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。解读n授权政府制订，适应变化n确定三个目录给付范围n明确不予支付范围（第三人、

11、公卫、工伤、境外）医疗保险服务直接结算第二十九条第一款 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。异地就医管理第二十九条第二款 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。先行支付，代位求偿第三十条第二款：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。 解读最大的问题，最大的要求管理服务n加强监管，保护参保人权益n方便群众，减少跑腿和垫支n要解决管理服务能力问题关于异地就医问题主要诉求：n

12、异地就医自付比例高，负担重。n报销不便，垫付负担重。 解决步骤：n逐步提高统筹层次n省内异地就医联网结算n跨省就医协作机制医疗保险关系转移接续第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。 解读难点：n医疗保险缴费年限n异地退休n城乡三种制度统筹工伤保险n工伤保险的原则特点n一是强制性n二是无责任补偿原则n三是雇主责任原则n四是实行行业差别费率和企业浮动费率n五是工伤补偿、预防和康复相结合的原则n六是工伤待遇法定原则n七是一次性补偿和长期补偿相结合原则工伤保险制度的适用范围n 根据我国工伤保险法律法规和有关政 策规定，凡是因工作原因遭受事故伤害或 者患职业病

13、的情况，均属于工伤保险的保 障范围。工伤保险费率（1）工伤保险费率确定的原 则 （2）实行行业差别费率 （3）实行费率浮动机制认定为工伤的情形社会保险法第37条n 1、事故伤害 案例1 案例3n 2、意外伤害 案例4 案例5n 3、职业病n 4、其他情形 案例6 案例7认定为视同工伤的情形1、在工作时间和工作岗位，突发疾病死 亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的2、在抢险救灾等维护国家利益、公共 利益活动中受到伤害的3、职工原在军队服役，因战、因公负 伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人 单位后旧伤复发的工伤保险待遇（第38条）n工伤保险待遇项目按照内容可分为三大类，n 一是医疗救治和康复期间

14、的待遇；n 二是一次性经济补偿待遇；n 三是生活保障的长期待遇。医疗救治和康复期间的待遇n 1、工伤医疗和康复待遇n 2、住院伙食补助待遇n 3、停工留薪待遇一次性的工伤保险待遇n一次性伤残补助金n一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金n一次性工亡补助金等生活保障的长期待遇n 一是伤残津贴n 二是生活护理费n 三是供养亲属抚恤金第三人造成的工伤n第四十二条 由于第三人的原因造成工伤 ，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确 定第三人的，由工伤保险基金先行支付。 工伤保险基金先行支付后，有权向第三人 追偿。 n第三人不支付会带来许多问题失业保险1999一2009年失业业保险险参保人数表 单位：万人 年

15、份 参保人数年份 参保人数 1999年98522005年10648 2000年104092006年11187 2001年103552007年11645 2002年101822008年12400 2003年103732009年12716 2004年10584 失业保险参保情况失业保险基金收支情况1999-2009失业保险基金收支情况表 单位：亿元 年份收入支出结余1999年12592160 2000年160123196 2001年187157226 2002年216187254 2003年251203304 2004年291211386 2005年340207519 2006年402198725 2007年472 218 979 2008年585 254 1310 2009年580 367 1524 失业保险基金收支情况关于失业保险参保对象（第44条 ）n制度覆盖范围。n扩面参保情况。 n关于失业保险基金（第44条）n失业保险缴费主体、费率和费基。n失业保险基金的筹集、支付与统筹调剂。n条例实施以来失业保险基金收支情况。关于失业保险金的领取条件 （第45条）n失业前用人单位和本人已经缴纳失业保险 费满一年。n非因本人意愿中断就业。n已进行失业登记，并有求职要求。 关于失业保险金的领取期限 （第46条）n累计缴费时间。n领取失业保险金的期限 。关于失业保险金的