第五讲胎儿超声心动图

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1、第五讲胎儿超声心动图2013超声进修群美国医学超声协会胎儿超声心动图操作指南 I 简介先天性心脏病是导致胎儿死亡的主要原因，死亡率约为 6。准确的产前诊断能够改善婴儿的预后，尤其在需要 前列腺素来维持动脉导管通畅的病例中更为重要。胎儿超 声心动图普遍认为是产前评价胎儿心脏畸形的最详细的检 查手段。其检查手段是在“基本”和“基本扩展”胎儿成像指 南基础上延伸而出的，即胎儿心脏四腔心和流出道切面。 胎儿超声心动图只有在有确切的原因的情况下，并且最大 限度的减少由于采集诊断信息而暴露在超声下的时间的情 况下进行。有时，额外或特殊的检查手段比如彩色多普勒 是必须的。但并不是所有的畸形都能够检出，以下指

2、南将 最大限度的探查大部分临床严重的先心病。 II人员的资质及责任 参照AIUM官方文件医师培训指南、诊断 超声检查评估与解释、AIUM超声实践标准 指南III指征 胎儿超声心动图指征基于先心病的亲代及胎儿危险因素。然而，大多数病例 并没有明确的已知的高危因素。胎儿超声心动图的普通指征是（也不局限与 此）： 母体指征 自身免疫抗体，抗Ro（SSA）/抗La（SSB） 家族遗传疾病（如：马凡综合症） 先心病家族史 试管婴儿 代谢性疾病（如：糖尿病和苯丙酮尿症） 至畸源接触（如：类视黄醇和锂） 胎儿指征 心脏显像异常 心脏心率心律异常 胎儿染色体异常 心外畸形 胎儿水肿 颈项透明层增厚 单绒毛膜双

3、胎 无法解释的羊水过多 IV检查申请 书面或电子申请超声心动图检查应提供详 细的信息以更好的完成检查。 检查申请必须由临床医生或其他有资格的 健康中心出具，并提供相关临床资料，并 且因遵守相关法律和当地健康结构规定。 V 检查说明以下部分为胎儿超声心动图详细或选择性推荐。 A. 综述 胎儿超声心动图通常在孕18到22周进行。有些先心病可能在更早孕周发现。 最佳的图像是胎儿心尖向前或朝向孕妇腹壁。由于声影（如：孕妇肥胖或胎 儿俯卧体位）使得全面的检查十分困难，特别是在晚孕期更是如此。所以由 于心脏显像欠佳多次观察是必要的。检查者可以通过调节各种参数来获得最 好的图像，比如焦点、频率、增益、图像放

4、大、时间分辨率、谐波成像及多 普勒相关参数（比如：血流速度、壁滤波、帧频）。 B 心脏图像参数：基本要求 胎儿超声心动图是对心脏结构及功能的全面评价。检查方法包括三个节段的 分析：心房、心室、大动脉及其连接。节段分析法包括以下连接及关系： 心房位置 房室连接 心室与动脉流出到的连接 每个节段的异常都需要对其他伴随异常进行评价比如：心脏位置、心房异构 、主动脉骑跨、房间隔缺损、室间隔缺损、心肌肥厚、体循环或肺静脉的异 常连接、卵圆孔关闭、心室比例失调、动脉缩窄及二三尖瓣发育异常。 C 灰阶图像（推荐）关键切面的获取有助于诊断信息的获得（图1-3）。应该获得以下切面 ：四腔心 左室流出道 右室流出

5、道 三血管及气管切面 短轴切面（心室及流出道） 主动脉弓 导管弓 上腔静脉 下腔静脉 D 多普勒检查（心脏血流异常时推荐） 使用光谱、连续、彩色和或能量多普勒来评价下列结构的血流或心律异常： 肺静脉 卵圆孔 房室瓣 房室间隔 主、肺动脉瓣 动脉导管 主动脉弓 EM型超声心动图（心率或心律异常时推荐） M 型超声心动图显示一个薄的取样容积内结构随时间的变化。较高的时间分 辨率有助于心室收缩的评价。能够分辨房性、室性心律失常，及它们之间的 关系。其他方法如：脉冲多普勒或者组织多普勒也被用来评价胎儿心律失常 。 F.心脏生物学测量（在结构异常时推荐）胎儿心脏测量的正常范围根据不同孕周或胎儿大小而不同

6、，数据已经以百分位数 和z积分的形式公布。每个个体的测量应使用M型或二维图像，包括以下参数： 主动脉及肺动脉瓣环水平内径 主动脉弓及峡部内径 舒末期心室内径，紧贴房室瓣下 心室自由壁及室间隔的厚度，紧贴房室瓣下 额外测量按需要而定，包括： 心室收缩内径 心房的横径 肺动脉分支内径 G.补充切面（可选） 其他附属成像模式，比如3或4维超声，已经应用于心脏结 构异常和定量胎儿血流参数（比如心输出量）的应用。多 普勒超声和斑点追踪技术被用来描述心室的应变和心肌指 数的测量。 VI报告及存档 充足的存档对高质量病例管理是必要的。 胎儿超声心动图检查和说明应该永久存储 。所用的图像包括正常和异常的都应该

7、存 档。异常时应该同时附有测量数据。图形 应标注病人信息、仪器信息、检查日期、 以及图像左右方向。正式报告（最终报告 ）应收录在病人的医疗档案中。超声的检 查应有临床适应症，并且遵守相关法律及 当地健康结构的规定。报告应符合AIUM超 声检查标准。 VII仪器要求 胎儿超声心动图检查应该使用实时探头扫 查。因此应使用扇形、凸阵及经阴道探头 。尽量将探头频率调至最佳，值得注意分 辨率与扫查深度是相互制约的。对目前设 备而言，经腹壁探查时经常使用频率为 3.5MHz或更高，而经阴道扫查时频率为 5MHz或更高。超声声影及母体体型肥胖均 可限制高频探头的使用，从而限制了心脏 高分辨率解剖信息的获得。

8、VIII质量控制及提高、安全性、感染控制、患者教育 质量控制及提高、安全性、感染控制的执 行应符合AIUM超声实践标准及指南。 仪器的工作辐射监控应符合AIUM超声实践 标准及指南。 IX.ALARA 原则 每次检查的益处及风险应同时评估。在控 制声能输出及扫查时间时应遵守ALARA原 则（低声能、短时间）。更详细内容见 AIUM发布的医学超声安全。2先天性心脏病(CHD)法洛四联症(TOF)2先天性心脏病(CHD)法洛四联症(TOF)3先天性心脏病(CHD)右室双出口(DORV)4先天性心脏病(CHD)大动脉转位(TGA)5先天性心脏病(CHD)房室间隔缺损(AVSD)5先天性心脏病(CHD

9、)房室间隔缺损(AVSD)图1 四腔心切面。在心脏轴向的四腔心切面上我们可以看到脊柱位于后方，从脊柱到前 方的胸骨画一条线，室间隔与此线大约呈45。我们可以看到RA位于脊柱胸骨线的右 侧，心脏大约占整个胎儿胸腔的三分之一。 图2四腔心切面。在房室瓣水平RV的直径与LV大约是相等的图3 瓣膜附着点。示意图显示三尖瓣距离心尖要比二尖瓣近。当出现房室通道时，瓣膜 与缺损的室间隔呈T型。图4 A-E，流出道与声束垂直。A，室间隔与声束垂直。B，正常的四腔心切面，室间隔与 声束垂直。C，在四腔心切面检查之后将探头由左上腹指向右肩部。D，从四腔心切面转 变到倾斜的扫描平面上可以看到左心室与主动脉相互通联（

10、箭头）。E，旋转探头可以看 到起源于右心室的肺动脉（箭头）与左室流出道呈是十字交叉。图5. 流出道-心尖上翘。A，室间隔与声束平行。B，四腔心切面显示心尖上翘，我们可 以看到就像图3中所看到的三尖瓣（箭头）比二尖瓣更靠近心尖。C，长轴切面显示右 心室位于胸骨后方，主动脉起源于左心室。此切面还有助于发现室间隔膜部缺损。D， 在心尖指向探头的情况下，探头从左室长轴面调整90。在这个切面上，圆形的主动脉 位于中央，右心室延伸为主肺动脉图6.胎儿心脏检查最佳的5个短轴 切面。图像中显示了气管、心脏 和大动脉、肝脏和胃，以及5个超 声检查时的扫查平面。多边形指 示的是指定的相关灰阶图像检查 时探头的角度

11、。（I）最尾端的平 面，显示的是胎儿胃泡以及腹主 动脉、脾脏和肝脏的横断面。（II ）胎儿的四腔心切面，显示的是 RV和LV以及心房（RA和LA）、 卵圆孔和Ao左右侧的肺静脉。（ III）五腔心切面，显示的是主动 脉根部、LV、RV、心房（RA和 LA）以及降主动脉的横断面图7. 5个正常的心脏短轴切面。A，经胃泡的切面可以明确内脏的位置；B，四腔心切面 ；C，探头向头侧移动后显示的五腔心切面，主动脉位于中央。尽管RV是在右侧，但如 箭头所指示的，与Ao十字交叉的PA其实在更为接近头侧的切面上是位于左侧；D，探头 接着向头侧移动，我们就可以看到位于中央的Ao和分叉的PA，而与RA顶端相连的S

12、VC 则是位于Ao的另一侧；E，显示三条血管（PA，Ao和SVC）图8.先天性隔疝。心脏被挤压到中线（图中的实线）的右侧，同时我们也可以看到这例房 室管缺损的病例中二尖瓣和三尖瓣的附着点呈“T”型（箭头）图9.左心发育不良综合征。A，左心发育不良的示意图，显 示左心室缩小，主动脉瓣和主动脉根部异常。B，四腔心切 面显示左右心室不对称，左心室非常小，同时也可以看到室 间隔轴向异常（箭头）图10. 左室室壁瘤。A，心脏周围存在心包积液（箭头） ，可以在左室心尖部发现有缺损（开放的箭头）；B，彩 色血流显示血流从左室进入左室室壁瘤内图11.A-C 三尖瓣闭锁合并室间隔缺损。A，示意图；B，彩 色多普

13、勒超声显示右心室比左心室小，同时也发现有VSD； C，四腔心切面显示右心室比左心室小，同时也存在小的 VSD（箭头）图12 心脏横纹肌瘤。 四腔心切面显示肿块边界清晰，来源于室间隔并且向左心室内凸起 （箭头），符合心脏横纹肌瘤，胎儿还存在结节性硬化症。我们还可以看到左心室室壁增 厚（弯曲箭头）图13. 小型室间隔缺损。 A，实时状态显示较小的VSD（弯曲箭头） ；B，在彩色多普勒模式下能更好的显示（弯曲箭头）图15 大动脉转位。A，图像显示肺动脉与LV相连；B，图像显示肺动脉分叉，左肺 动脉与主肺动脉和降主动脉呈锐角，呈现为小鸟的头部和张开的嘴。正常情况下， 主动脉与LV相连并延续为主动脉弓。脾脏位于图像左侧，胎儿的左侧朝向探头图16 动脉干畸形。A，动脉干畸形合并 VSD的示意图；B，图像显示有一条大血 管（T）起源于心脏底部，骑跨缺损的室 间隔（箭头）图17 法四心脏长轴切面显示扩张的主动脉（Ao）骑跨缺损的室间隔（箭头），肺动脉缩窄 。图18 三维多平米图像。光标置于主动脉近端时心脏的三维重建图像图19 能量多普勒。A，四维能量多普勒显示正常 的主动脉和肺动脉交叉（箭头B，四维能量多普勒 显示大动脉转位时的主动脉和肺动脉平行走行。