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1、非心脏手术围术期 心血管危险评估非心脏手术能否进行？ 手术安全性如何？ 围术期如何用药？ 如何降低手术风险？围术期心血管危险的评 估和处理心脏评估后的三种结局n取消择期非心脏手术l首先进行CABG手术或PTCA手术n推迟手术l进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险n可以手术l低危和中危的病人l急诊ACC/AHA 2007年修订版非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南多个协会联合制定 AHA, ASA，ASE，ASVS 基于询证医学，对02年版修订 必要性65岁人口增加 （在20年内增加30%）手术患者的主体构成心血管疾病的主体构成术前评估的一般情况谁的意见重要？心内科医生 专科意
2、见麻醉科医生 通晓手术麻醉应激的本质评估内容：心功能状态如何？是否处于最佳状态？是否需进一步检查处理 ？与手术麻醉相关的风险如何？病史采集以往心脏病史：心绞痛，心梗，心衰等用药情况：尤其抗凝药物的使用评估心功能：依据日常活动-爬楼梯试验 3 flights NYHA Class II2 flights NYHA Class III1 flight NYHA Class IVWalking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity体检心肺听诊，放射学检查慢性心衰：外周水肿不是可靠指证（除非合并颈静
3、脉怒张）瓣膜疾病 狭窄：高风险（尤其是AVS)关闭不全：低风险（主要是防治 细菌性心内膜炎）合并症肺疾病：阻塞性或限制性-风险糖尿病：是心肌缺血或CAD的独立危险因素围术期心脏事件发生率肾功能：肌酐的意义肌酐水平是独立危险因素176 umol/L-心脏事件发生率手术对心脏的影响l麻醉：抑制心肌收缩： 氟烷类、硫喷妥钠、普鲁卡因降低血压： 硫喷妥钠、普鲁卡因、氟哌啶、吗啡心动过缓、停搏： 琥珀酰胆碱(肌松药)心率血压、心输出量 ：本可松l手术操作：失血过多、直接刺激心肌、低温手术、术后（肺部）感染手术对心脏的影响围术期心脏事件最基本的诱因是什么？l20年来的大量研究明确了围术期血流动力学改变-心
4、肌缺血- 心梗的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素l手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期 心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑 块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）l应激反应时心率、血压升高均加速或诱发狭窄远端缺血，持 续缺血易致围术期心梗、死亡1. 手术是否紧急？2.有无活动性心脏病？立即送手术室3.手术是否低风险？推迟或取消手术至 心脏病确诊和治疗否无有是5.是否有临床危险因素4.功能状态良好且无症状？可以手术可以手术1-2个临床危险因素可以手术3个临床危险因素-阻滞剂控制心率后手术危险取决于手术类型否否是是否5步评估法一. 临床评估当存在以下5种
5、活动性心脏病之一时，可能需要推 迟或取消手术，急诊手术除外l急性冠脉综合征l近期心肌梗死l失代偿性心力衰竭l严重心律失常l严重心脏瓣膜病降低心脏并发症的策略围术期心脏事件最基本的诱因是什么？l20年来的大量研究明确了“围术期血流动力学改变-心肌缺血 -心梗”的关系，心动过速是诱发缺血的最重要因素l手术应激反应（疼痛、紧张、压力、创伤等）：引发围术期 心动过速、血压升高，高凝状态可导致非严重狭窄冠脉内斑 块破裂、远端血栓形成（远端常无侧枝循环形成）或加速、 诱发狭窄远端缺血，致围术期心梗、死亡l只要是高危人群都可通过干预减少死亡：受体阻滞剂降低心肌氧耗，提高致颤阈，稳定斑块心律失常l良性窦性心动
6、过缓100次/分阵发性室上性心动过速160-250次/分房扑和房颤120-160次/分l恶性室性早搏(二.三联律)阵发性室性心动过速室扑和室颤传导阻滞l室内传导阻滞:左 右束支阻滞l传导阻滞l传导阻滞l传导阻滞l处理：阿托品0.5-1mg血压低,麻黄碱10-15mg血压正常,异丙肾上腺素5-10g起搏器围术期严重心律失常的处理l1 心动过缓150次/分(小儿180次/分)艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150 g/kg心衰西地兰0.2-0.4mg代偿性病因治疗l3 阵发性室上性心动过速血压低去氧肾上腺素甲氧胺血压正常艾司洛尔0.5-1mg/kg维拉帕米100-150 g/kg心衰胺
7、碘酮150mg西地兰0.4mg艾司洛尔0.5-1mg/kg预激综合征(WPW)胺碘酮75-150mgl室性心律失常（早搏室速室颤）利多卡因1-2mg/kg胺碘酮150mg 同步(非同步)电复律胸外100Ws胸内5-10Ws交感神经兴奋 艾司洛尔0.5-1mg/kg补充钾 镁 NaHCO3 1-2ml/kg提高心肌室颤阈心力衰竭l概念:心脏泵血功能不全综合征l分类:低心排 高心排 充血性l左心衰:二尖瓣 主动脉瓣 高血压 容量负荷过重 肺充血 水肿l右心衰:肺动脉高压体循环淤血l左心衰肺充血肺动脉高压右心负荷过 重右心衰 全心衰原因:心梗 心肌炎后负荷高血压 二尖瓣与主动脉瓣狭窄 前负荷二尖与主
8、动脉瓣关闭不全 输液心包填塞肺部疾病 血流动力学:心排血量临床表现:左-血压心率呼吸困难 粉色痰 右-外周充血围术期急性心衰的处理l纠正基础病因 诱发因素l高浓度吸氧 PEEP310l镇痛 静 减少氧耗 咪唑吗啡l减轻心脏负荷 利尿 扩张血管l增加心肌收缩力l激素对患者情况和手术风险的评估高危手术:主动脉和其他大血管手术、外周血管手术，心脏危险 5中危手术: 腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈 部、整形外科、前列腺手术心脏危险 = 15低危手术：内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、 乳腺手术、门诊手术心脏风险 10，良好710，中等47，差70岁ECG异常（LV肥厚，LBBB)未控制的高血压手术
9、危险因素低风险：表面，腹腔镜，乳腺手术 中风险：普外科，胸外科，前列腺 高风险：神经外科，大血管手术心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南择期外科手术 急诊手术 CABG 4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑 冠状动脉造影 取消或推迟手术 内科治疗体能差（ 4METs）手术室体能差（180mmHgDBP110mmHg需要权衡高血压风险与延迟手术本身的风险不延迟手术不论是否有脏器损害，需延迟手术麻醉医生与外科医生的争议-即刻静脉药物降压与口服药物降压I组：尼氟地平降压，不延迟手术II组：口服药物降压，延迟手术围术期心脏事件发生率无差异远期如何？Weksler N, Klein M
10、, Szendro G, et al. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth 2003;15:17983.目前的专家意见围术期口服药物治疗，不间断降压药物用至术日晨 受体阻滞剂应用预防术中低血压的发生术日晨停用ACEI（避免与麻醉药的协同）术中低血压对心脏的危害甚于高血压 瓣膜疾病主动脉瓣狭窄 风险最大的瓣膜疾病有症状：头晕，心绞痛，左心衰择期非心脏手术推迟，先行瓣膜置换，不置换，死亡率10%无症状-对心功能全
11、面评估主要顾虑：急性心梗的发生 二尖瓣狭窄 风险相对小严重狭窄常规药物治疗可改善心功能控制心率-至关重要LAP-LVEDP=(CO/舒张期时间）2瓣膜关闭不全 风险小HR稍快，利尿剂和扩血管药降压围术期抗生素预防细菌性心内膜炎注意：MVR-EF应大于正常值6周，风险变小，可考虑中小手 术CABG 可视为正常人PCI 需要评价是否 A 造影 + 重建的风险n冠脉重建后恢复时间不致延误此后的手术如果这些条件不能满足，任何血管重建手术 都应放到非心脏手术后进行非心脏手术前CABG的条件现在的观点l比较公认的观点：PTCA后至少2周，方能进行非心脏手术。最好间隔4至6周l假如非心脏手术不能推迟至血管重
12、建术后30天或更长时间，则PTCA、CABG不能提高短期存活率，可以考虑围术期合用-受体阻滞剂，术后再考虑做血管重建术多支狭窄，未发生心梗，症状稳定可行中小手术高风险手术-先行CABG或PCI 急性心梗区域的冠脉血管严重狭窄-侧枝循环建立-少发生中度狭窄-斑块易脱落侧枝循环未建立较多发生PCI的相关问题病例：男性患者，81岁，前列腺增生拟行TURP术，有 冠心病史10余年，3周前行裸金属支架植入术， 目前口服氯匹格雷和阿司匹林维持抗血小板治 疗。试问？围术期处理原则裸金属支架 钛合金4-6周内皮化双重抗血小板药物-噻氯吡啶、阿司匹林（至少6周内不能停噻氯吡啶）术前一周停噻氯吡啶，不主张停用阿司
13、匹林术后尽早恢复使用噻氯吡啶 药物洗脱支架-远期疗效好，再狭窄率降低内皮化时间长-至少12个月双重抗血小板药物至少服用12个月或更长病例：男性患者，81岁，前列腺增生拟行TURP术，有 冠心病史10余年，3周前行裸金属支架植入术， 目前口服氯匹格雷和阿司匹林维持抗血小板治 疗。试问？围术期处理原则建议过早停用-血栓形成 再狭窄-MI双重抗血小板药物-时间要充足术前停用噻氯吡啶，阿司匹林继续服用术后尽早恢复使用噻氯吡啶围术期应用肝素或低分子肝素替代治疗不可 取围术期防治措施药物治疗 受体阻滞剂唯一可预防围术期心血管事件发生的药物最常用药物：倍他洛克 （6.25mg, bid)3-4天可达血药稳态
14、浓度心率控制水平- 35 0C11.1 mmol/L，开始应用insulin术前血糖11.1 mmol/L-术中、术后中风、心梗、死亡率增加4倍Neurosurgery 2006;58:1066 73. 严格控制血糖是否更有益？美国内分泌协会：血糖1.5 ng/ml -MITnI30 min或累计2h-极易发生MI无明确心脏病史，ST下移的意义？Perioperative ST-segment depression is rare and may not indicate myocardial ischemia in moderate-risk patients undergoing nonc
15、ardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth， 1997;11:1559.术 中 用 药抗心律失常药指征 用法 利多卡因 室性 1-2mg/kg 艾司洛尔 快速 0.5-1mg/kg 异搏定 室上性 0.15mg/kg 胺碘酮 室性 房性 150-300mg扩血管药作用 指征 硝酸甘油 扩血管(VA) 心绞痛 硝普钠 扩血管(VA) 控制性降压 合心爽 扩血管心率 心绞痛高血压 压宁定 扩血管 高血压危象 酚妥拉明 扩血管（） 拮抗肾上腺素血管活性药受体 作用 指征 肾上腺素 强心 血压 心肺复苏 去甲肾 血压 细胞嗜铬瘤 异丙肾 心率 血压 传导阻滞 间羟胺 血压 心率 休克 麻黄碱 血压 心率 休克 苯肾 血压 休克 多巴胺 DA
