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1、移动护理 北 京 肿 瘤 医 院 是 北 京 大 学 所 属 的集 医教研 为一体 的三级 甲等 专科 医 院，拥有床位近8 0 0 张。 自2 0 0 0 年 开展 医院信 息化 建设 ，已进 行 了大胆 的 尝 试 和应 用 ；其 中病 人床 旁 的移动 护理 系统在全院 已经应用 了近2 年 ，从项 目 的规划 、 实施 、培训 、试验 到推 广 ， 积 累了一些经验 与大家共 同探讨。 1 项 目背景 2 0 0 8 年我 院实现 了临床大 夫应用 结 构化 电子 病历 系统 ( E MR ) ，但 仅应 用 了护 土工作 站 ，实现 医 嘱的校 对 、 自动摆 药 、收费 、执行 单
2、 的打 印等功 能 ，存 在 一些 问题 。 如 Hl S 系 统只 跟 踪 到 医嘱 转抄 ，不 再全程 跟 踪 医嘱 的 实际执行 ，这 就使 得在 实 际执行 中一 些 重要 的医疗 信息 无法被 及 时记 录 ， 导 致在 医疗质 量监 控等 方面产 生 一些 无 法解决 的 问题。 而且 护士 日常 大量 的护理文案工作占用了许多时间，如 何 利 用信 息化 手段减 少不 必要 的手 工 重复 操作 ，并精 细记 录护 理过 程 中的 临床信息 ，闭合临床护理环节 ，进一 步 提 高护理 效率和 护理 质 量 ，是信 息 部 和护理部面 对急待解决 的问题。 经 过 调 研 ，我 院
3、 确 定 采 用 北 京 远卓科技公司提供 的 “ 临床护理管理 信 息 系统 ” ( CMI S)作 为我 院 临 床 目 衡反修 李 黄伟城 Typ典 i c a型 l C案a例se I I 护理 信 息化解 决 方案 ，该 方案 利用 无 线 网络和 P D A，使护 士在 临床 护理 工 作中的医疗行为在病床 旁第一时间采 集 、完成 ，对原 有 的工 作 流程 进行 合 理 的优化 ，从 而提 高 护理 工作 的效 率 和质量 。 2 项 目实施 移 动护理 项 目从2 00 8 年 8 月 到 2 0 0 9 年9 月全院2 6 个临床科 室实施完毕 并完成 验 收 。横 向对 比
4、其他 兄弟 医 院 的项 目实施 ，我们 的突 出特 点是 项 目 周期短 、实现 功能丰 富、应用全面。 2 1 项 目化 管 理 我 院 在 项 目开 始 之 初 ，由信 息部 、护理 部 、开 发商 共 同 组成项 目实施 小组 ，严 格按 照项 目管 理 的规范 进行 。其 中信 息部 门是 项 目 的管理 者 ，负 责协调 临床 与 公司 之 间 的工作 ，使 其 充分达 到 需求 和反馈 的 及时并准确 的沟通。 2 2实施技巧 2 2 1全 员参 与需 求分析 每 次需 求分 析 ，都 由护 理部 牵头 ，从 护理 部主 任 到护理 督导 、一 线 护士长 和普 通护 士 代表
5、都参 与 到软 件 的讨 论 中。信 息 部 门由专 人负 责 ，监督软 件 公司 的程 序 修 改使 其能够 及 时准确 的完成 ，并 及 时反馈 给临床。 2 2 2设立实验科 室 ，待 实验稳定后快 速铺 开 我们选 定 了内外两个病 区作 为 实验 基地 ，新 设 备、 新程序 、新 想法 都在 这两 个病 区 测试 ，待稳 定后 再迅 速推 广到 全 院 ，实验 时必须 有一 个 明 确 的 目标 ，达 到 目标 即可推 广。 实验 保证 保 障了全 院 实施 的稳定 性 ，而快 速 实施则 使得 医 院能及 时达 到立 竿见 影的管理 目的。 2 2 3分步 实施 CMl S 是临
6、床 护理 全面 的解 决 方案 ，必须 分步 实施 。 以体 征 采 集模 块 实施 为首选 。该 模块 在 实验 科 室 进 行 了 近5 个 月 的精 细 客 户化 调 整 ，而 在全 院的其 他2 4 个科 室迅 速铺 开 仅 用 了1 个 月。 事 实证 明 ，合 理 的 分布 实施 策略促 成 了项 目实施 的好 的 开端 。 2 2 4全员培训 CMl S 是每一 个护士都 必须 独 立掌 握 的工具 ，要 求每 一个 护 士都 能 独立 操作 、 判断 、排错 。 为此 我们 组 织 了全院 护 士的车 轮式 培训 ， 以保障上下夜班、休假的护都 能听 课 、体验 。培 训 之后
7、迅 速 上手消 化 、 掌握 。 2 2 5监督 和服 务 信 息部在 项 目控 制 上 的任何 推进 都 以护理 部 的管理 为 先 导 ，不但 联合 发布 项 目实施 的动 员通 知 ，也参 与进行 了病 区 的逐一查 房。 2 3实施中遇到的问题和挑战 2 3 1 Hl S的数据 交换在项 目开 始之 北京 大学临床肿瘤 学院 北京肿 瘤医院 北京市肿瘤研 究所 ，1 0 0 0 3 6 ，北京 市海 淀区阜成路5 2 号 空军航空 医学研究所 附属 医院，1 0 0 0 8 1 ，北京市海淀区北洼路 北 口 1 07 啊 初 ，我 们 进 行 了 有 效 的 分 析 ，并 将 CM J
8、 S数据 库 建 立 在 Hl S 系 统 中 ，合 并 为 一 个 数 据 库 管理 ，共 享 小 型 机 (H S配备 )的卓 越性 能 和完 善 的 备 份 。对 实际 数据 的共 享和使 用 也进行 了精 细 的设计 ，使 医 护人 员 能在 Hl S 的工作 站及 时掌握 病人 的体 征和 治疗 信 息。 2 3 2数 字签名 目前 的CMI S 系统只能 提 供登 陆 系统 进行 记 录的 护士 的 电子 签 名。 由于卫 生局 规定 必须 护 士手 写 签 字 ，因此在 实施 初期 遇 到 了很 大 的 阻 力 ，经过共 同探 讨如 何续 打表 格式 的护理记 录单 ，最 终达
9、到 了双 方满意 的平衡 点 ，进而使项 目继续。 2 3 3 I T设 备 的增 加 按 照 床 位 增 加 到 每 病 区 3台 护 士 工 作 站 、 4 6台 ： M 0T O的 P DA，减 少 了 I T 设 备 的瓶 颈 ，至 此基本 不再 出现 有护 土争 抢计 算机的情况。 2 4实 施效 果 项 目阶 段 性 实 施 完 毕 后 ，获得了临床护士的好评。 2 4 1提 高护 理 工 作 效 率 护 士 使 用 PDA在 床 旁 进 行 记 录体 征 数 据 、 出 入量 、入 院评 估 、医嘱 执行 等 医疗 行 为 的 同时 ，也 记录 了医疗信 息。 数据 实 时传 输
10、 到HI S 系统 。 经过 简 单 的校 对 ，就完成了体温单、出入量计算、 评估 记 录、 医嘱执 行单 等大量 繁 琐 的 工作 ；据 临床 估算 ， 日常护理 文 案 的 处理 时间是原来 的一 半。 2 4 2提高护理质量 护理质量的提高 是 各个 护理 环 节提 高的最 终表 现 。护 理效 率 的提高 ，护 士可 以将 更多 的时 间应 用到 临床病 人 的护理 。腕 带 的采 用 、 药 品配 液 编码 、 标 本 编 码 的核 对执 行 ，大大提 高 了医嘱执 行 的； 隹确 性和 时效性 ：各 种操 作 的时 间提 醒 ， 减 少了 医嘱执行 的遗 漏 ：由于 患者信 息共
11、 享 ，避 免 了手工 作业 时 的转抄 错 误 ：护理 文档结 构化 ，减 少 了因护 士 个体 水平差 异而 造成 的混 淆 ：能 实现 历史 数据 回顾 ，让护 士及 时 了解 患者 病 史 和病情 的发 展 变化 采取 更合理 有效 的护理 措施 ；护 理质量 监控 ：通 过系统 工具 ，管理 者 可 以对 各 类护理 文案 、医嘱 执行 、科 室排班 等情 况进 行网上 监控 ，能 更有 效 的加 强 临床管 理 ，进一步提 高护理质量 。 。 2 4 3提高了护理病案质量 彻底实现 了数 字化 护理 ，通过 三级 审核 归档 的 护理病 历 ，不仅 清晰 、美观 、准 确 ， 并能
12、及时 归档 ； 使 护理 文书的书 写合 格 率提高 了一 个台阶。 3 项 目总结 目前 我 院实施 的 护理 系统一 期 已 告 一段 落 ，而随 着 医院 的发 展和 临床 1 08 誊 - - 弗蟊 图1 护士手持P D A 系统 需 求 的 变 化 ，还 在 继 续 完 善 新 的 功 能。 回顾 项 目进 程 ，有如下经验 。 3 1项 目实施中的稳准狠稳 ：不急于 求成 ，用大量 的时间做 详尽 的需 求分 析 ，确 保项 目不走 回头 路 ； 隹：准 确 定 位项 目最迫 切 的需 求点下 手 ，比如 我 们将体 征采 集作 为 系统最 先上 的模 块 准确 定位 最积 极科
13、室 ，良好 的合 作 愿望是 成功 的一 半 ；狠 ：项 目一 旦 上 线 ，按照预 定计 划 ，把全部 资 源进 行 投入 ，力排 枝节 问题 ，确保 目标 的 实 现 ，确 保 临床 、信息 部 、护理部 、 支持公 司的多 方共赢 。 3 2软件 系统的展望 目前使用 的护 理 系统 ，在 我 们 医 院 实现 了 近 结 构 化 ，但 和 发 展成 熟 的结 构 化 电子 病 历 相 比 ， 设计 略 显 呆 板 ，表 格 略 有 生硬 ，还 有更加贴近临床 的修 改空 间 ； 系 统 有 初 级 的 三 级 权 限 管 理 (未注册 护士、护士 、护 士长 )， 但 目前 采 用 的 触 发 器 保 留历 史 日志 模 式 ，痕 迹 管理 略 显 不 足 ，还 有 继 续 完善 的发展 空 间。 总之 ，以P DA、无 线网络 等新 技 术 为依托 的移 动临 床护理 系统 是 医院 信 息系统 的重 要组成 部 分 ，医院 的信 息 系统 的项 目化管理 和 实施也 是高 效 建设数 字化医院 的必 由之路。 ( 责任编辑：刘华 ) 图2条码输液 贴打 印
