《省厅讲抗生素诊治原则》由会员分享，可在线阅读，更多相关《省厅讲抗生素诊治原则（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、感染性疾病的诊断 与抗菌药物的使用原则汪能平 2011-07-14 从什么是感染性疾病谈起l由病原微生物和寄生虫引起的疾病l认识传染病是认识感染性疾病的第一战役l对传染病的认识在发现微生物后，在诊断 上发生了质的变化l对传染病的治疗在发明抗微生物药物后， 在治疗上再一次发生了质的变化从什么是感染性疾病谈起l病原微生物既推动了对传染病的认识，又 拓展了对传染性不那么明显的感染性疾病 的认识，强化了从病原诊断上区别非感染 性疾病和包括传染病在内的感染性疾病的 条件，为合理应用抗微生物药物奠定了扎 实的基础。l这是循证医学在感染病领域的充分体现。从什么是感染性疾病谈起l抗微生物药物的应用，提高了对感
2、染性疾 病的治疗效果，降低了病死率。例如流行 性脑脊髓炎膜及其他化脓性脑膜炎就是典 型。l可是，抗微生物药物的广泛应用，又产生 了突破适应证用问题，病原菌的耐药问题 日趋严重，从单一耐药到多重耐药、广泛 耐药，不良反应亦随之增多。抗菌药物的二重性l既抑杀引起感染的病原菌，亦抑杀和感染 无关的病原微生物，导致二重感染，即抗 菌药物应用过程中出现的新感染。l既抑杀敏感病原菌，又可在抗菌药物的压 力下筛选、培育出耐药菌，即在抗菌药物 应用过程中出现抗感染治疗失败。多重耐药葡萄球菌定义l以下列16类药为判定标准l1.氨基苷类：庆大霉素l2.安莎霉素类；利福平l3.抗葡萄球菌内酰胺类： 苯唑西林或头孢西
3、丁l4. 氟喹诺酮类：环丙、左氧氟沙星l5. 叶酸代谢抑制剂：复方磺胺甲噁唑 l6.夫西地酸l7.糖肽类：万古霉素、替考拉宁多重耐药葡萄球菌定义l8.甘氨酰环素类；替加环素l9.林可酰胺类：克林霉素l10.脂肽类：达托霉素l11.大环内酯类：红霉素l12. 噁唑烷酮类：利奈唑胺l13.氯霉素l14.磷霉素l15.链阳菌素类：奎奴普丁/达福普汀l16.四环素类；四环素、多西环素、米诺环素多重耐药葡萄球菌定义lMDR：MRSA即定义为MDRl上列16种中三类 (每类1种或1种以上)或三类 以上药物不敏感lXDR：上列16种中14类 (每类1种或1种以上)或 14类以上药物不敏感lPDR：上列16种
4、中所有代表性药物均不敏感l说明：对苯唑西林或头孢西丁耐药，可代表对 所有内酰胺类耐药l 引自中国感染控制杂志2011年5月第3期236页 l 刊载的国际标准化定义专家建议(草案)当前的历史责任l首先是努力做好病原学诊断，尤其是细菌 性感染的病原学诊断，为确立用药的适应 证提供依据。l其次是规范细菌药物敏感试验，为选择最 合适的药物提供依据。l在此基础上，才能讨论与安排治疗方案， 追求最佳疗效。当前的历史责任l为完成感染性疾病的诊断，不再只是医务 人员的工作，一定要有微生物检验室技术 人员参与，否则难以提高诊断质量。l为完成感染性疾病的治疗，不再只是医务 人员的工作，一定要有临床药学的业务人 员
5、参与，否则难以提高疗效。标本种类l来自感染部位的人体标本：痰液、尿液、 粪便、脓液、分泌物、引流液、组织l来自血液或其他体液的人体标本：胸水、 腹水、脑脊液、关节液l来自感染部位的医疗器械标本：导管、植 入物l其他被人污染的环境标本：水、食物、医 疗用品、生活用品完成感染性疾病的诊断 采集标本是第一步l要改变医生只管开化验单，不关注采集标 本程序与步骤，不关注标本质量的现状， 要强调诊断责任始终要以医生为主导。l鼓励临床护理人员关注标本留取质量和数 量，并主动留取对诊断有价值的各种标本 (如粪便、引流物、痰、呕吐物等)的积极 性。l做到不合格标本不出科。收集标本的基本原则l给患者采集标本是最基
6、本的，应做到：l启用抗菌药物前采集，以减少假阴性l应用无菌技术采集，并注意防止被皮肤、 粘膜正常菌群的污染，相关容器必须是无 菌的，以减少假阳性l要保证标本的质和量(标本量足够)，满足 涂片、培养等需要，视需要与可能增加送 检频率，以提升检出率收集标本的基本原则l选择对疾病有代表意义的标本，例如窦道 标本应取底部的活检组织，而不可用窦口 易被污染的标本。(防假阳性)l采样后尽快送实验室，避免营养要求高的 微生物生存期缩短，反之或某些菌过度生 长微生物检验室的责任l微生物检验室要对标本质量进行评估，不 为不合格标本做病原学检查。l微生物检验室要高质量地、及时地(快速 地)完成相关工作(涂片、培养
7、、分离、鉴 定和药敏) ，加强和临床科室的信息沟通 ，做到分次报告和最终报告并重。并有义 务帮助临床医生读懂全部信息。感染性疾病的分类l依病原分类l细菌性感染l真菌性感染l病毒性感染l寄生虫感染l依发生场所分类l社区获得性感染l医院获得性感染感染性疾病的分类l感染性疾病(infectious diseases)还可 依其传染性大小分为l传染病(communicable diseases) 、l非传染病(noncommunicable l dis eases)两大类。l上述两大分类均涉及此概念。抗感染药物的分类l抗细菌药物l抗真菌药物l抗病毒药物我国当前面临的现实l从住院时患者的疾病构成看，大约
8、20%左 右为感染性疾病，而抗感染药物的使用率 约在60%以上。在剔除预防性用药外，至 少存在20%至30%的用药是可以避免的。l治疗用药患者的标本送检率过低，导致无 约束的“经验性”用药的比重较高。并编 造了许多“理由” ，什么阳性率低、正 式报告太慢、什么要多花医疗费用等。我国当前面临的现实l预防用药，首先是一类手术的预防用药失 当，造成使用率高，且使用时间偏长。选 药的依据并不完全合理。l追求广谱药的趋势，至今未得到遏制。l无适应证的联合用药，各科室均不同程度 地存在。l频繁改变抗感染方案，一直在冲击药代学 与药效学的基本理论。不合理用药举例，2011年6月资料l我省某区妇幼保健院儿科门
9、诊2 371张处 方调查显示，l抗菌药物处方占85.6%，l静滴及肌注处方占63.2%，l同时用抗菌药物和抗病毒药物处方占 35.4%，少数同时用三种l单用一种抗菌药物者占49.7%，l使用两种抗菌药物者占35.8%我国当前面临的现实l治疗方案在剂量、给药频次、给药途径、 疗程及结合个人生理病理特点等方面的随 意性未得到应有的约束及规范。l对药物不良反应的关注、了解等不全面， 甚至在出现后仍不能判别。l对当前严峻的耐药现实，与个人用药行为 间的关系知之甚浅。l对分级管理并未有全心全意执行的决心和 行动。我国当前面临的现实l面对众多的感染性疾病，涉及100种 以上的病原体，如何应用170种以上
10、的抗感染药物不说，甚至自己分管的 病人，涉及的病原体和应用的抗感染 药物，也未认真学习。看不懂化验单 上的信息，未仔细阅读药品说明书的 人不是个别的。困 难1.病原学诊断率偏低,经验性用药比例高 2.广谱药、复方药用药多,集中用少数药 的现象时有发生 3.用药方案不规范,联合多而不尽合理 4.个体化用药的氛围待倡导及强化困 难5.对预防用药原则的依从性差、常冲击适应 证 6.对不良反应关注度及管理体系待提升 7.评价疗效与预防效果的指标待完善 8.全程管理理念和措施滞后我国当前面临的现实l请记住2010年4月7日世界卫生日的主题l今天不采取行动， 明天就无药可用 (Combating drug
11、 resistance ；no actiontoday no cure tomorrow) ！主 要 依 据l抗菌药物临床应用指导原则l上述文件尚未包括抗病毒药物,但涉及的“临床应用基本原则”与“临床应用中的管理原则” 是彼此一致的, 完全可以通用制定指导的目的l提高细菌性感染的抗菌治疗水平l保障患者用药安全，避免与减少 不良反应l减少、减缓和遏制细菌耐药性l降低医药费用抗菌药物临床应用指导原则共分四大部分一、抗菌药物临床应用的基本原则：包括治疗性应用预防性应用以及特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则。 二、抗菌药物临床应用的管理 三、各类抗菌药物的适应证和注意事项 四、各类细菌性感染的治疗
12、原则及病原治疗治疗性应用的基本原则，1l诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 。l要点之一为细菌和真菌，还包括结核分枝杆菌 、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体 、立克次体及部分原虫。不治疗病毒性感染。l要点之二为感染，即有临床症状、体征和实验 室资料证实为感染者，不治疗带菌或污染。l要点之三为不把抗菌药物当退热药、消炎药使 用。治疗性应用的基本原则，2l尽早查明感染病原，并完成细菌(包括真菌)的 药物敏感试验，依相关结果选用最合适的抗菌 药物。l对住院患者来说，这应该成为基本的医疗工作 ，对门诊患者来说，则视具体情况进行。l在未获知相关信息前，依病情及其程度、基础 疾病、发病背景等推
13、测最可能的病原菌，参照 当地耐药状况，先给予经验性治疗，待获知相 关信息后再调整治疗方案。治疗性应用的基本原则，3l按照药物的抗菌作用特点，及其在体内过 程特点选择药物。l其一是涉及药效学，包括抗菌谱、抗菌活 性、敏感状况的变化及相关因素等；l其二是涉及药代学，包括吸收、分布、代 谢和排泄过程，以及不良反应等。l不同的药，有不同的适应证、注意事项等 。治疗性应用的基本原则，4l抗菌药物的治疗方案，应综合患者病情、 病原菌种类及抗菌药物特点制订之。lA.品种选择：选敏感、感染部位能达到有 效浓度、窄谱、杀/抑菌剂、容易执行、 不良反应较少、价格合适及供应充足者。lB.给药剂量：大小视病情轻重和感
14、染部位 而定。例如尿路感染时的浓度可较小，原 因是多数药物的尿浓度大于血浓度。治疗性应用的基本原则，4lC.给药途径：轻症多口服给药，中重度感 染初期应静脉给药以确保疗效，后期则可 改为口服。局部用药宜尽量避免，青霉素 类、头孢菌素类不可局部应用。lD.给药次数：宜依药代学与药效学相结合 的原则安排给药频率。青霉素类、头孢菌 素类和其他内酰胺类、红霉素、克林 霉素等应一日多次，而氟喹诺酮类、氨基 苷类可一日一次(重症除外)。治疗性应用的基本原则，4lE.疗程：因感染不同而异。一般在体温正 常、症状消退后72-96h考虑停药。有些病 (如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨 髓炎、溶血性链球菌咽炎和
15、扁桃体炎、结 核病及深部真菌病)则需较长疗程。治疗性应用的基本原则，4lF.联合用药务必要有明确指征。l病原未查明的严重感染l单药不能控制的混合感染，如需氧菌与厌氧 菌的混合感染l单药不能有效控制的混合感染，如败血症等l长程用药的感染，如结核病及深部真菌病。l为减少毒副作用,并发挥药物协同作用时，如 结核病及深部真菌病的治疗。内科(包括儿科)预防用药的基本原则l1.用于预防一两种特定病原菌感染，可能 有效；如用于预防任何病原菌感染，往往 无效。l2.预防一段时间的感染，可能有效；长期 预防常达不到目的。l3.原发疾病可治愈或缓解者预防用药，可 能有效；反之原发疾病可治愈或缓解者( 如免疫缺陷) ，尽量不要预防用药。内科(包括儿科)预防用药的基本原则l4.不宜常规预防的疾病有病毒性疾病 、昏迷、中毒、休克、心力衰竭、恶 性肿瘤及肾上腺皮质激素或免疫抑制 剂的应用者。围术期预防用药l目的：l预防清洁手术切口感染l预防清洁-污染手术或污染手术后的 手术部位感染，包括相关的组织及腔隙感 染l术后可能发生的全身感染围术期预防用药：基本原则l根据手术野有否污染或污染可能，决定是 否需要预防用抗菌药物。l重点讲“清洁手术”的围术期预防用药。l什么是清洁手术？当手术野为人体无菌部 位，局部无炎症、无损伤，也不涉及与外 界相通的人体器官(呼吸道、消化道、泌 尿生殖道) 。换言之，手
