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1、感染性疾病的诊断 与抗菌药物的使用原则汪能平 2011-07-14 从什么是感染性疾病谈起l由病原微生物和寄生虫引起的疾病l认识传染病是认识感染性疾病的第一战役l对传染病的认识在发现微生物后,在诊断 上发生了质的变化l对传染病的治疗在发明抗微生物药物后, 在治疗上再一次发生了质的变化从什么是感染性疾病谈起l病原微生物既推动了对传染病的认识,又 拓展了对传染性不那么明显的感染性疾病 的认识,强化了从病原诊断上区别非感染 性疾病和包括传染病在内的感染性疾病的 条件,为合理应用抗微生物药物奠定了扎 实的基础。l这是循证医学在感染病领域的充分体现。从什么是感染性疾病谈起l抗微生物药物的应用,提高了对感
2、染性疾 病的治疗效果,降低了病死率。例如流行 性脑脊髓炎膜及其他化脓性脑膜炎就是典 型。l可是,抗微生物药物的广泛应用,又产生 了突破适应证用问题,病原菌的耐药问题 日趋严重,从单一耐药到多重耐药、广泛 耐药,不良反应亦随之增多。抗菌药物的二重性l既抑杀引起感染的病原菌,亦抑杀和感染 无关的病原微生物,导致二重感染,即抗 菌药物应用过程中出现的新感染。l既抑杀敏感病原菌,又可在抗菌药物的压 力下筛选、培育出耐药菌,即在抗菌药物 应用过程中出现抗感染治疗失败。多重耐药葡萄球菌定义l以下列16类药为判定标准l1.氨基苷类:庆大霉素l2.安莎霉素类;利福平l3.抗葡萄球菌内酰胺类: 苯唑西林或头孢西
3、丁l4. 氟喹诺酮类:环丙、左氧氟沙星l5. 叶酸代谢抑制剂:复方磺胺甲噁唑 l6.夫西地酸l7.糖肽类:万古霉素、替考拉宁多重耐药葡萄球菌定义l8.甘氨酰环素类;替加环素l9.林可酰胺类:克林霉素l10.脂肽类:达托霉素l11.大环内酯类:红霉素l12. 噁唑烷酮类:利奈唑胺l13.氯霉素l14.磷霉素l15.链阳菌素类:奎奴普丁/达福普汀l16.四环素类;四环素、多西环素、米诺环素多重耐药葡萄球菌定义lMDR:MRSA即定义为MDRl上列16种中三类 (每类1种或1种以上)或三类 以上药物不敏感lXDR:上列16种中14类 (每类1种或1种以上)或 14类以上药物不敏感lPDR:上列16种
4、中所有代表性药物均不敏感l说明:对苯唑西林或头孢西丁耐药,可代表对 所有内酰胺类耐药l 引自中国感染控制杂志2011年5月第3期236页 l 刊载的国际标准化定义专家建议(草案)当前的历史责任l首先是努力做好病原学诊断,尤其是细菌 性感染的病原学诊断,为确立用药的适应 证提供依据。l其次是规范细菌药物敏感试验,为选择最 合适的药物提供依据。l在此基础上,才能讨论与安排治疗方案, 追求最佳疗效。当前的历史责任l为完成感染性疾病的诊断,不再只是医务 人员的工作,一定要有微生物检验室技术 人员参与,否则难以提高诊断质量。l为完成感染性疾病的治疗,不再只是医务 人员的工作,一定要有临床药学的业务人 员
5、参与,否则难以提高疗效。标本种类l来自感染部位的人体标本:痰液、尿液、 粪便、脓液、分泌物、引流液、组织l来自血液或其他体液的人体标本:胸水、 腹水、脑脊液、关节液l来自感染部位的医疗器械标本:导管、植 入物l其他被人污染的环境标本:水、食物、医 疗用品、生活用品完成感染性疾病的诊断 采集标本是第一步l要改变医生只管开化验单,不关注采集标 本程序与步骤,不关注标本质量的现状, 要强调诊断责任始终要以医生为主导。l鼓励临床护理人员关注标本留取质量和数 量,并主动留取对诊断有价值的各种标本 (如粪便、引流物、痰、呕吐物等)的积极 性。l做到不合格标本不出科。收集标本的基本原则l给患者采集标本是最基
6、本的,应做到:l启用抗菌药物前采集,以减少假阴性l应用无菌技术采集,并注意防止被皮肤、 粘膜正常菌群的污染,相关容器必须是无 菌的,以减少假阳性l要保证标本的质和量(标本量足够),满足 涂片、培养等需要,视需要与可能增加送 检频率,以提升检出率收集标本的基本原则l选择对疾病有代表意义的标本,例如窦道 标本应取底部的活检组织,而不可用窦口 易被污染的标本。(防假阳性)l采样后尽快送实验室,避免营养要求高的 微生物生存期缩短,反之或某些菌过度生 长微生物检验室的责任l微生物检验室要对标本质量进行评估,不 为不合格标本做病原学检查。l微生物检验室要高质量地、及时地(快速 地)完成相关工作(涂片、培养
7、、分离、鉴 定和药敏) ,加强和临床科室的信息沟通 ,做到分次报告和最终报告并重。并有义 务帮助临床医生读懂全部信息。感染性疾病的分类l依病原分类l细菌性感染l真菌性感染l病毒性感染l寄生虫感染l依发生场所分类l社区获得性感染l医院获得性感染感染性疾病的分类l感染性疾病(infectious diseases)还可 依其传染性大小分为l传染病(communicable diseases) 、l非传染病(noncommunicable l dis eases)两大类。l上述两大分类均涉及此概念。抗感染药物的分类l抗细菌药物l抗真菌药物l抗病毒药物我国当前面临的现实l从住院时患者的疾病构成看,大约
8、20%左 右为感染性疾病,而抗感染药物的使用率 约在60%以上。在剔除预防性用药外,至 少存在20%至30%的用药是可以避免的。l治疗用药患者的标本送检率过低,导致无 约束的“经验性”用药的比重较高。并编 造了许多“理由” ,什么阳性率低、正 式报告太慢、什么要多花医疗费用等。我国当前面临的现实l预防用药,首先是一类手术的预防用药失 当,造成使用率高,且使用时间偏长。选 药的依据并不完全合理。l追求广谱药的趋势,至今未得到遏制。l无适应证的联合用药,各科室均不同程度 地存在。l频繁改变抗感染方案,一直在冲击药代学 与药效学的基本理论。不合理用药举例,2011年6月资料l我省某区妇幼保健院儿科门
9、诊2 371张处 方调查显示,l抗菌药物处方占85.6%,l静滴及肌注处方占63.2%,l同时用抗菌药物和抗病毒药物处方占 35.4%,少数同时用三种l单用一种抗菌药物者占49.7%,l使用两种抗菌药物者占35.8%我国当前面临的现实l治疗方案在剂量、给药频次、给药途径、 疗程及结合个人生理病理特点等方面的随 意性未得到应有的约束及规范。l对药物不良反应的关注、了解等不全面, 甚至在出现后仍不能判别。l对当前严峻的耐药现实,与个人用药行为 间的关系知之甚浅。l对分级管理并未有全心全意执行的决心和 行动。我国当前面临的现实l面对众多的感染性疾病,涉及100种 以上的病原体,如何应用170种以上
10、的抗感染药物不说,甚至自己分管的 病人,涉及的病原体和应用的抗感染 药物,也未认真学习。看不懂化验单 上的信息,未仔细阅读药品说明书的 人不是个别的。困 难1.病原学诊断率偏低,经验性用药比例高 2.广谱药、复方药用药多,集中用少数药 的现象时有发生 3.用药方案不规范,联合多而不尽合理 4.个体化用药的氛围待倡导及强化困 难5.对预防用药原则的依从性差、常冲击适应 证 6.对不良反应关注度及管理体系待提升 7.评价疗效与预防效果的指标待完善 8.全程管理理念和措施滞后我国当前面临的现实l请记住2010年4月7日世界卫生日的主题l今天不采取行动, 明天就无药可用 (Combating drug
11、 resistance ;no actiontoday no cure tomorrow) !主 要 依 据l抗菌药物临床应用指导原则l上述文件尚未包括抗病毒药物,但涉及的“临床应用基本原则”与“临床应用中的管理原则” 是彼此一致的, 完全可以通用制定指导的目的l提高细菌性感染的抗菌治疗水平l保障患者用药安全,避免与减少 不良反应l减少、减缓和遏制细菌耐药性l降低医药费用抗菌药物临床应用指导原则共分四大部分一、抗菌药物临床应用的基本原则:包括治疗性应用预防性应用以及特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则。 二、抗菌药物临床应用的管理 三、各类抗菌药物的适应证和注意事项 四、各类细菌性感染的治疗
12、原则及病原治疗治疗性应用的基本原则,1l诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物 。l要点之一为细菌和真菌,还包括结核分枝杆菌 、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体 、立克次体及部分原虫。不治疗病毒性感染。l要点之二为感染,即有临床症状、体征和实验 室资料证实为感染者,不治疗带菌或污染。l要点之三为不把抗菌药物当退热药、消炎药使 用。治疗性应用的基本原则,2l尽早查明感染病原,并完成细菌(包括真菌)的 药物敏感试验,依相关结果选用最合适的抗菌 药物。l对住院患者来说,这应该成为基本的医疗工作 ,对门诊患者来说,则视具体情况进行。l在未获知相关信息前,依病情及其程度、基础 疾病、发病背景等推
13、测最可能的病原菌,参照 当地耐药状况,先给予经验性治疗,待获知相 关信息后再调整治疗方案。治疗性应用的基本原则,3l按照药物的抗菌作用特点,及其在体内过 程特点选择药物。l其一是涉及药效学,包括抗菌谱、抗菌活 性、敏感状况的变化及相关因素等;l其二是涉及药代学,包括吸收、分布、代 谢和排泄过程,以及不良反应等。l不同的药,有不同的适应证、注意事项等 。治疗性应用的基本原则,4l抗菌药物的治疗方案,应综合患者病情、 病原菌种类及抗菌药物特点制订之。lA.品种选择:选敏感、感染部位能达到有 效浓度、窄谱、杀/抑菌剂、容易执行、 不良反应较少、价格合适及供应充足者。lB.给药剂量:大小视病情轻重和感
14、染部位 而定。例如尿路感染时的浓度可较小,原 因是多数药物的尿浓度大于血浓度。治疗性应用的基本原则,4lC.给药途径:轻症多口服给药,中重度感 染初期应静脉给药以确保疗效,后期则可 改为口服。局部用药宜尽量避免,青霉素 类、头孢菌素类不可局部应用。lD.给药次数:宜依药代学与药效学相结合 的原则安排给药频率。青霉素类、头孢菌 素类和其他内酰胺类、红霉素、克林 霉素等应一日多次,而氟喹诺酮类、氨基 苷类可一日一次(重症除外)。治疗性应用的基本原则,4lE.疗程:因感染不同而异。一般在体温正 常、症状消退后72-96h考虑停药。有些病 (如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨 髓炎、溶血性链球菌咽炎和
15、扁桃体炎、结 核病及深部真菌病)则需较长疗程。治疗性应用的基本原则,4lF.联合用药务必要有明确指征。l病原未查明的严重感染l单药不能控制的混合感染,如需氧菌与厌氧 菌的混合感染l单药不能有效控制的混合感染,如败血症等l长程用药的感染,如结核病及深部真菌病。l为减少毒副作用,并发挥药物协同作用时,如 结核病及深部真菌病的治疗。内科(包括儿科)预防用药的基本原则l1.用于预防一两种特定病原菌感染,可能 有效;如用于预防任何病原菌感染,往往 无效。l2.预防一段时间的感染,可能有效;长期 预防常达不到目的。l3.原发疾病可治愈或缓解者预防用药,可 能有效;反之原发疾病可治愈或缓解者( 如免疫缺陷) ,尽量不要预防用药。内科(包括儿科)预防用药的基本原则l4.不宜常规预防的疾病有病毒性疾病 、昏迷、中毒、休克、心力衰竭、恶 性肿瘤及肾上腺皮质激素或免疫抑制 剂的应用者。围术期预防用药l目的:l预防清洁手术切口感染l预防清洁-污染手术或污染手术后的 手术部位感染,包括相关的组织及腔隙感 染l术后可能发生的全身感染围术期预防用药:基本原则l根据手术野有否污染或污染可能,决定是 否需要预防用抗菌药物。l重点讲“清洁手术”的围术期预防用药。l什么是清洁手术?当手术野为人体无菌部 位,局部无炎症、无损伤,也不涉及与外 界相通的人体器官(呼吸道、消化道、泌 尿生殖道) 。换言之,手