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1、 正确应用华法林 华法林(warfarin)自 20 世纪 40 年代问世以来，因其不可替代性，一直广泛应 用于临床预防血栓栓塞性疾病，以及高危患者预防急性心梗、脑卒中、再梗死等。 华法林价格便宜，生物利用度高，口服抗栓效果确实，主要在胃肠道吸收、肝脏 代谢，并且通过干扰体内维生素 K 的循环而发挥作用。但是，由于影响因素众多 和个体差异，每个患者安全用药的有效剂量因人而异。故为确保抗栓治疗有效性 和患者的安全，患者应了解干扰华法林药效的疾病、药物及食物，注意自己的健 康状态、合并用药情况以及饮食结构，还需要对凝血指标“国际标准化比值(英文 缩写为 INR)”进行监测。一般来讲，INR 的正常
2、值范围是 ，如 果由于各种病因，在 INR 正常值范围内病人可能或已经发生了血栓栓塞性疾病， 就需要服用华法令发挥栓作用，使 INR 由正常值达到能发挥抗栓作用的目标值。 国人 INR 的目标值是 2-3，INR 低于 2，不能发挥有效抗栓作用，INR 高于 3，则出 血事件增加。华法令除可能过敏和过量时易出血外，无其他副作用，病情需要时 监测 INR 在目标值范围内长期服用是安全的。华法林治疗的安全性和有效性主要依赖于国际标准化比值是否保持在治疗范 围的目标值内，哪些情况以及哪些药物或食物会加强或减弱华法令的作用？如何 确保 INR 在目标之内，达到医生的要求呢？患有某些疾病的病人，如：发热
3、、甲状腺功能亢进、维生素 K 缺乏或肝功能 不全，因为各种合成或代谢的原因，使得华法林的抗凝作用增强，使 INR 高于目 标值。孕期妇女接受华法林治疗可导致胎儿严重的骨骼发育异常。另外，华法林 的清除率随服药患者的年龄增长而呈现下降的趋势，对于老年患者可能会出现药 效增强的现象，也导致 INR 增高。华法林通过消化道迅速吸收，患者服用液状石蜡或硫糖铝、考来烯胺等，能 减少胃肠道对维生素 K 的吸收，使得华法林的抗栓作用增强，促使 INR 增高。另 外，能够通过其它途径增强华法林抗栓作用的药物还有百余种，包括：解热镇痛 抗炎药（如：阿司匹林、萘丁美酮、吲哚美辛、对乙酰氨基酚等） 、镇静催眠药 （
4、如：水合氯醛） 、降脂药（如：非诺贝特、辛伐他汀等）抗菌药（如：二、三 代头孢、磺胺类药物、喹诺酮类药物、阿奇霉素等） 、抗痛风药（如：别嘌呤） 、 抗酸药（如：雷尼替丁、奥美拉唑） 、抗抑郁药（如：帕罗西汀） 、抗心律失常药 （如：胺碘酮） 、抗病毒药、抗肿瘤药（如：环磷酰胺、甲氨蝶呤、阿霉素等） 、 抗寄生虫药（如：奎宁、左旋咪唑） 、激素类药（如：甲状腺素、替勃龙、他莫 昔芬等） 、内分泌类药物（如：丙硫氧嘧啶、格列本脲等） 、抗痨药（如：异烟肼） 、抗癫痫药（如：丙戊酸钠） 、镇痛药（如：曲马多）等等。还有少数肝酶诱导 剂，如：苯巴比妥、卡马西平、利福平等，使华法林的代谢增加，从而抗栓
5、作用 减弱，INR 会减低。中药成分可通过协同或拮抗机制对华法林的抗栓作用产生影响。丹参可降低 华法林的清除率，使华法林的抗栓作用增强。当归与华法林协同，黄连、黄柏的 有效成分是小檗碱，都可增强其抗栓作用。人参和西洋参的主要活性成分都是多 种人参皂甙，华法林与二者之一同服时，其血浓度和 INR 值均出现显著下降，减低其抗栓作用。圣约翰草可使华法林的清除率增加，INR 值下降。因此两者合用 时需增加华法林的剂量2。 食物也是与华法林相互作用影响其抗栓作用的另一重要元素。含有水杨酸盐、香 豆素等抗血小板活性物质的天然药物和食物，如：当归根、茴香、阿魏、芹菜、 洋甘菊、甘草芸香以及菠萝、丁香、洋葱和
6、郁金香等，与华法林合用，均可使 INR 增加，使华法林作用增强。大蒜、姜和银杏可抑制血小板聚集，与华法林合 用，增加出血危险。芒果汁可使 INR 值升高。番木瓜蛋白酶与华法林合用可使 INR 增高，抗栓作用增强。鳄梨、豆奶、海藻等通过不同途径，可减弱华法林的 抗栓作用。另外，长期摄入大量富含维生素 K 的食物，都会减弱华法林的作用。 含有维生素 K 的食物有动物肝脏、酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿 叶蔬菜、豆奶、绿茶等，尤以扁豆、绿茶、海藻、菠菜内含量高。相反，维生素 E 则可增强华法林的抗栓作用。一些不良嗜好对于口服华法林患者的抗栓效果也会有影响。有研究指出：偶 尔饮酒增加直肠出血
7、的风险；过量饮酒则可使华法林疗效降低，必须摄取更多药 物以达到预期疗效；突然停止饮酒，INR 迅速升高，出血风险增加。还有报道称， 香烟含有多种组分，对华法林起诱导或抑制作用，使 INR 值升高或下降，因此吸 烟对华法林抗凝作用的影响因人而异。综上所述，由于很多药物和食物都可以影响华法林的药效，长期接受口服华 法林进行抗凝治疗的患者在治疗过程中，应尽量减少合用药种类，并注意饮食结 构。此类患者对饮食中维生素 K 的变化非常敏感，应注意避免长期大量摄入富含 维生素 K 的食物。不过，禁忌饮食摄入维生素 K 是没有必要的，重要的是保持稳 定的膳食结构。口服华法林所致脑出血的发生率非常低，出血事件与
8、 INR 增高及年龄增高有 关，75 岁以上老年患者出血发生率稍有增加。对于血栓高危患者，应综合评估服 药后获益（减少栓塞）和风险（严重出血）的比例，应当清楚的是，血栓栓塞和 出血事件（脑出血除外）的重要性并不相同，轻、中度出血对患者造成的伤害总 体上小于血栓栓塞。华法林需要的剂量存在较大的种族差异，亚洲人的平均剂量为 3mg。对华法 林天然耐药的患者为达到理想的抗栓效应，通常需要应用常规剂量的 520 倍。 为了达到理想的抗凝效果，并最大限度地降低出血的可能性，患者应定期至医院 进行监测化验 INR ，根据医生嘱托调整用药。如需新增或停用某种药物，或生活 饮食习惯发生改变时，都应增加监测 INR 的次数，及时调整华法林的给药剂量或 是调整生活习惯，以避免不必要的出血或血栓形成，达到令人满意的抗凝效果
