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1、高等学校学生及家庭情况调查表高等学校学生及家庭情况调查表学校：学校： 院（系）：院（系）： 专业：专业： 年级：年级： 姓 名性 别出生年月民 族身份证 号 码政治 面貌入学前 户 口城镇 农村家 庭 人口数毕业 学校个人 特长学生本人基本情况学生本人基本情况孤 残是否单 亲是否烈士或优抚 对象子女是否详细通讯地址家庭家庭 通讯通讯 信息信息邮政编码联系电话 （区号）姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况家庭成员情况家庭成员情况影响影响 家庭家庭 经济经济 状况状况 有关有关 信息信息家庭人均年收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受
2、突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章签章学 生 本 人学生 家长 或监 护人学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门经办人签字：单位名称： （加盖公章）年 月 日详细通讯地址民政民政 部门部门 信息信息邮政编码联系电话 （区号）注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇） 或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。附表附表 2： ：
3、高等学校家庭高等学校家庭经济经济困困难难学生学生认认定申定申请请表表学校：学校： 姓姓 名名性性 别别出生年月出生年月民民 族族身份身份证证号号码码政治面貌政治面貌家庭人均家庭人均 年收入年收入元元学学 院院系系专专 业业学生本人基本情况学生本人基本情况年年 级级班班在校在校联联系系电话电话学生学生陈陈述申述申请认请认定理由定理由注：可另附注：可另附详细详细情况情况说说明。明。 学生学生签签字：字： 年年 月月 日日A.家庭家庭经济经济一般困一般困难难 B.家庭家庭经济经济困困难难 C.家庭家庭经济经济特殊困特殊困难难 民主民主评议评议推荐档次推荐档次D.家庭家庭经济经济不困不困难难陈陈述理由
4、述理由评议评议小小组组长签组组长签字：字： 年年 月月 日日认认定决定定决定院（系）院（系） 意意见见经评议经评议小小组组推荐、本院（系）推荐、本院（系）认认真真 审审核后，核后， 同意同意评议评议小小组组意意见见。 。 不同意不同意评议评议小小组组意意见见。 。调调整整 为为 。 。 工作工作组组长签组组长签字：字：年年 月月 日日学校学校 学生学生 资资助助管理管理 机构机构 意意见见经经学生所在院（系）提学生所在院（系）提请请，本机构，本机构认认真核真核实实， ， 同意工作同意工作组组和和评议评议小小组组意意见见。 。 不同意工作不同意工作组组和和评议评议小小组组意意见见。 。调调整整为
5、为： ：。 。 负责负责人人签签字：字：年年 月月 日日 （加盖部（加盖部门门公章）公章）高校家庭高校家庭经济经济困困难难学生困学生困难认难认定班定班级级民主民主评议记录评议记录表表注：注：1. 此表一式一份，是家庭经济困难学生认定工作的基础材料之一，由院（系）依据相关工作要求，组织评议后统一妥善保存备查。此表一式一份，是家庭经济困难学生认定工作的基础材料之一，由院（系）依据相关工作要求，组织评议后统一妥善保存备查。 2. 此表中关于赞成和反对人数是针对此表中关于赞成和反对人数是针对“倾向性评价倾向性评价”的统计。的统计。院（系）年级、专业、班级班级人数会议时间会议地点会议主持人教师代表人数学生代表人数合计参会人数会议内容被评议学生姓名倾向性评价赞成人数反对 人数结论（是否经济 困难，困难等级）12345班级民主评议 小组成员签名年 月 日
