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1、 第六章 新生儿及新生儿疾病 第四节 新生儿颅内出血 熟悉新生儿脑出血的病因、发病机制、预后 掌握临床表现、诊断和治疗。 目的与要求 病因与发病机制 临床表现 诊断 治疗 预后 预防 病因与发病机制 早产 生发基质血管破裂 脑室内出血 缺血缺氧 脑血管壁通透性增加 毛细血管破裂出血 产伤 机械性损伤出血 大儿 其他 ：出血性疾病、药物等 凝血功能障碍 出血 早产 32胚胎生发基质 未成熟 毛细血管网 血管壁仅有 一层内皮细胞 缺少胶原和 弹力纤维支撑 缺 氧 出 血 小脑软脑膜下颗粒层 脑室周围室管膜下 小静脉系统 易发生血流 动力学变化 血管壁破裂 室管膜下出血 脑室周围白质 出血 脑室出血
2、 血液外渗 毛细血管破裂 穿破室管膜 动脉压 呈“ U”字形走向汇于 胚胎生发层基质示意图（水平面） 尾状核头部 尾状核尾部 内囊 丘脑 侧脑室前角 侧脑室后角 胚胎生发层基质 缺氧窒息 窒息缺氧 血管内压增加 低氧血症、高碳酸血症 脑内毛细血管缺血性损伤出血 脑内毛细血管破裂出血 动脉压 压力被动性血流 脑静脉血管破裂出血 静脉淤滞、血栓形成 脑血管扩张 动脉压 胎儿头部过分受压 机械性损伤 产伤 胎儿头部 过分受压 胎儿过大 产程延长 胎位不正 胎头吸引 臀牵引 机制性损伤 天幕、大脑镰撕裂、脑表浅静脉破裂 硬脑膜下出血 产钳助产 病因与发病机制 临床表现 诊断 治疗 预后 预防 意识改变
3、 激惹、嗜睡、昏迷 呼吸改变 增快或减慢、呼吸暂停 颅内压增高 脑性尖叫、前囟隆起、惊厥 眼 征 凝视、斜视、眼球震颤 瞳孔 不对称、对光反应迟钝 肌张力 增高、减低或消失 其他 黄疸、贫血 常见症状和体征 脑室周围 颅影像学（ T）检查分为级 级 室管膜下出血 级 脑室内出血，无脑室扩大 级 脑室内出血伴脑室扩大 级 脑室内出血伴脑实质出血 脑室内出血分级示意图（水平面） 级 级 级 级 是引起 早产儿死亡的主要原因 之一 发病率 病率愈高 出血发生时间 50%在生后 24h， 90% 在 72h 预后 级 级出血绝大部分存活、预后好 级 级出血者 50%以上死亡，幸存者 半数以上遗留神经系
4、统后遗症 临床特点 头颅 常头部 颅 管膜下出血 (箭头 ） 室管膜下 (绿箭头 ） 及侧脑室体部出血 (红箭头 ） 头颅 脑室积血 (蓝箭头 ） 、 左侧脑室旁脑实质小血肿 (黄箭头 ） 右室管膜下出血 (粉红箭头 ） 脑室内出血 (绿 箭头 ） 脑室扩大（ 黄箭头 ） 头颅 室内出血、脑室扩大 硬脑膜下出血 产伤 引起 多见于 足月巨大儿 硬脑膜下腔（黑箭头所示） 预后（ 与出血量有关 ） 出血量少 无症状，少数数月后发生慢性硬脑膜下积液 出血量多 出生 24小时后出现惊厥、偏瘫和斜视 严重天幕、大脑镰撕裂和大脑表浅静脉破裂 出生后数小时死亡 头颅 脑膜下出血（ 箭头所示 ） 原发性蛛网膜
5、下腔出血 血 原发部位 在蛛网膜下腔内， 不包括 硬膜下、脑室内或小脑等部位出血后向蛛网膜下腔扩展 蛛网膜下腔（箭头所示） 是 新生儿常见 的出血类型 病因 主要为缺氧、酸中毒、产伤 典型病例 生后第 2天发生惊厥，但发作间歇表现正常 少数大量出血短期内死亡 预后 大多出血量少 ，无临床症状， 预后良好 后遗症交通性或阻塞性 脑积水 临床特点 头颅 侧中央沟及大脑表面沟多发浅条状及点状高密度影 ,蛛网膜下腔出血 （ 箭头所示 ） ,大脑弥漫性水肿 脑实质出血 据出血部位、量不同，临床表现各异 脑干出血有脑干症状 后遗症 脑瘫、癫痫和精神发育迟缓 出血部位可液化形成囊肿等 半卵圆中心出血 （ 红
6、箭头 ） 皮层下出血 （ 黄箭头 ） 头颅 侧室管膜下出血（ 红箭头 ） 白质血肿 （ 绿箭头 ） 头颅 脑出血 括 原发性小脑出血 脑室内或蛛网膜下腔出血扩散至小脑 静脉出血性梗死 产伤引起小脑撕裂 多见于 2周、 500早产儿 或 有产伤史的足月儿 临床表现不典型，严重者出现脑干症状频繁呼吸暂停、瞳孔变化、心动过缓，可在短时间内死亡 临床特点 头颅 脑出血（ 箭头所示 ） 病因与发病机制 临床表现 诊断 治疗 预后 预防 诊 断 病史、症状、体征 提供诊断线索 头颅 、 诊 病因与发病机制 临床表现 诊断 治疗 预后 预防 治 疗 支持疗法 止血 控制惊厥 降低颅内压 治疗脑积水 治疗 支
7、持疗法 保持患儿 安静 ，尽可能避免搬动 及刺激性操作 维持正常的 透压及灌注压 止 血 维生素 mg/d 止血敏 d 新鲜冰冻血浆 控制惊厥 首选 苯巴比妥钠 负荷量 20mg/15 30分钟内静脉滴入 若不能控制惊厥， 1小时后可加用 10mg/持量为 5 kgd） 安定 苯巴比妥钠无效时加用 剂量 0.5 mg/滴 注意 两药合用对 呼吸抑制 高胆红素血症患儿须慎用 降低颅内压 颅内高压症状 速尿 每次 日 2 3次，静注 中枢性呼吸衰竭 小剂量甘露醇 每次 注，每天 2 3次 治疗脑积水 减少脑脊液 乙酰唑胺 50 100mg/ 3 4次口服 级 级 情稳定后（生后 2周左右） 连续腰椎穿刺 每日或隔日 1次，防止粘连和脑积水（此法尚存争议） 梗阻性脑积水 脑室 病因与发病机制 临床表现 诊断 治疗 预后 预防 预 后 早产儿 、 级 性缺氧 顶枕部出血 预后差，幸存者常留有神经系统后遗症 与出血部位、出血量、胎龄及其他围生期因素有关 病因与发病机制 临床表现 诊断 治疗 预后 预防 预 防 加强孕妇保健工作，提高产科技术 提高医护质量，避免医源性颅内出血发生 目前尚无有效药物预防新生儿颅内出血的发生
