老年人的躯体健康评估

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1、第二节 老年人躯体健康的评估路通镇目标与任务理论与实践达标与评价老年人躯体 健康的评估目标与任务目标： 1掌握老人年躯体健康评估方法和内容。 2掌握老年人日常生活自理能力程度的评估。 任务： 1通过对老年人细致全面体格检查更好地了解身体状况 ，为建立正确护理诊断，制定护理计划提供依据。 2在实践中能运用与老年人沟通的技巧，表现出尊重,关 心，爱护老年人的良好修养和为老年人服务的良好医德 ，严谨，认真细致的工作作风。 理论与实践理论一、健康史的采集 1.老年人的一般资料，如姓名、性别、年龄、民族、籍贯 、文化程度、宗教信仰、婚姻状况、医疗费用支付方式、 入院及记录日期。2.生理状况 最突出、最明

2、显的症状和体征。同时询问近 期的睡眠、排泄、活动及性生活等有关情况 。 3.营养情况 询问有无咀嚼、吞咽困难、食欲减退、腹泻 等症状和体重情况。 4.既往史 了解老年人过去患过何种疾病，病情程度及诊 疗和恢复情况。有无手术史、外伤史、药物过敏史。 5.家族史 询问家族中有无遗传性疾病，家人死亡的年龄 及死亡原因。还应了解家族人员对其关系照顾情况，重点 了解老伴、子女知否在身边及对其关心照顾的情况。二、体格检查(自学,详见健康评估)T、P、R、Bp 意识、智力皮肤、头、面、颈胸腹、泌尿 生殖、骨骼神经系统综合判断理论与实践理论二、身体评估 让其取坐位、半坐位或仰卧位，身体评估常用的方法 有视诊、

3、触诊、听诊、叩诊。（一）全身状态 1生命体包括体温、脉搏、呼吸、血 压。 （1）老年人的基础体温较成年人低 。如果午后体温比清晨高1以上，应视 为发热。 （2）老年人脉率接近正常成人或减慢 ：测脉搏的时间不应少于30秒，注意脉 搏不规则。理论与实践理论（3）老年人的正常呼吸频率为1625次/分，较 成年人增快。 （4）高血压和体位性低血压在老年人中较为常见 ：收缩压一般在140160mmHg，舒张压在70 90mmHg；如果平卧10分钟后测定血压，然后直立 后1、3、5分钟各测定血压一次，如直立时任何一 次收缩血压比平卧时降低20mmHg或舒张压降低 10mmHg，称为直立性低血压。理论与实践

4、理论2营养状态 评估老年人的每日活动量、饮食状况以及有无饮食限制 。测量身高、体重，正常成年人从50岁起身高可缩短，由 于肌肉和脂肪组织的减少，体重逐渐减轻。 3意识状态 通过评估老年人的记忆力和定向力，有利于早期痴呆的 诊断。 4体位与步态 心、肺功能不全的老年病人，多采取强迫坐位或半卧位 。慌张步态见于帕金森病，醉酒步态见于小脑病变。理论与实践理论（二）皮肤评估老年人皮肤的颜色、温度，湿度、皮肤的完整 性与特殊感觉，有无癌前、癌病变。对卧床不起的老年人 要全面检查易于发生压迫破损的部位，观察有无压疮的发 生。老年人的皮肤干燥、皱纹多，缺乏弹性，没有光泽， 常伴有皮损。常见的皮损有老年色素斑

5、、老年疣、老年性 白斑等，40岁后常可见浅表的毛细血管扩张。（三）头面部与颈部 1头面部 （1）头发： 秃发从额或额顶部开始，逐渐扩展，最后累及颞、枕部。 毛发变白的顺序为头发-眉毛-鼻毛-睫毛。理论与实践理论（2）眼睛及视力：应检查结膜有无出血；有无远视和 散光；瞳孔的对光反射；有无老视，检查眼底注意有无 玻璃体混浊和视网膜病变；泪腺分泌泪液情况，有无干 眼病。 （3）耳：检查耳部时，应注意取下助听器，可通过询 问、控制音量、手表的滴答声以及耳语来检查听力。 （4）鼻腔：检查鼻腔黏膜有无萎缩变薄、干燥。 （5）口腔：检查老年人口腔黏膜及牙龈有无苍白；唾 液分泌情况；味觉改变。有无牙列缺失、牙

6、齿松动和断 裂、义齿牙齿颜色及牙龈肿胀；口腔有无出血；口唇有 无经久不愈的黏膜白斑和癌变情况。 （6）颈部：注意老年人有无颈部强直的体征，不仅见 于脑膜受刺激，而且更常见于痴呆、脑血管病、颈椎病 、颈部肌肉损伤和帕金森病人。另外要评估颈部和锁骨 上有无淋巴结肿大，对恶性肿瘤的诊断有特别的意义。理论与实践理论（四）胸部 （1）乳房：女性注意乳房肿块，要高度疑为癌症。 男性如有乳房发育，常常由于体内激素改变或是药物的 副作用。 （2）胸与肺部：通过视诊、触诊、叩诊及听诊体检 。注意老年人患有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿。 （3）心前区：老年人因驼背或脊柱侧弯引起心脏下 移，使心尖搏动出现在锁骨中

7、线旁。胸廓弹性减弱，使 得心尖搏动幅度减小。听诊静息时心率变慢；第一及第 二心音减弱，心室顺应性减低，可闻及第四心音。主动 脉瓣、二尖瓣的钙化、纤维化，脂质堆积，导致瓣膜僵 硬及关闭不全，听诊时可闻及异常的收缩期杂音，并可 向颈部传导。理论与实践理论（五）腹部应对腹部进行视诊、触诊、叩诊、听诊，触诊最为重 要。 老年人肥胖常常会掩盖一些腹部体征；消瘦者因腹壁变 薄松弛，腹膜炎时也不易产生腹壁紧张，而肠梗阻时则很 快出现腹部膨胀。由于肺扩张，膈肌下降致肋缘下可触及 肝脏。随着年龄增大，膀胱容量减少，很难触诊到膨胀的 膀胱。听诊可闻及肠鸣音减少。 （六）泌尿生殖器检查男女性老年人外生殖器改变；膀胱

8、容积的改变， 有无尿外溢、残尿增多、尿失禁等症状。理论与实践理论（七）脊柱与四肢 检查脊柱的弯曲度、有无压痛、脊柱的活动情况； 评估四肢时，应检查各关节及其活动的范围、浮肿及 动脉搏动情况，注意有无疼痛、畸形、运动障碍。下 肢皮肤溃疡、足冷痛、坏疽以及脚趾循环不良等，提 示下肢动脉供血不足。（八）神经系统检查时要注意手足的触觉、位置觉、痛觉、各种 深、浅反射、各种细微动作变化等。三 功能状态评估的内容1基本日常生活能力评估：衣（穿脱衣、鞋、 帽，修饰打扮）、食（进餐）、行（行走、 变换体位、上下楼）、个人卫生（洗漱、沐 浴、入厕、控制大小便）。 2功能性日常生活能力：购物、家庭清洁、使 用电话

9、、做饭、洗衣、旅游等。 3高级日常生活能力：主动参加社交、娱乐活 动、职业等。理论与实践理论三、功能状态的评估功能状态的评估包括基本日常生活能力、功能性日常生 活能力、高级日常生活能力三个层次。 1基本日常生活能力：老年人最基本的自理能力，是老 年人的自我照顾、从事每天必需的日常生活能力。日常生 活功能不仅是评估老年人功能状态的指标，也是评估老年 人是否需要补偿服务或评估老年人死亡率的指标。 2功能性日常生活能力：老年人在家中或寓所内进行单 独生活的能力，这一层次的功能提示老年人是否能独立生 活，是否具备良好的日常生活功能。（一）功能状态评估的内容理论与实践理论3高级日常生活能力：反映老年人的

10、智能的能动性和社 会角色功能，随着老年期生理变化或疾病的困扰，这种 能力可能会逐渐丧失高级日常生活能力的缺失，要比基 本日常生活能力和功能性日常生活能力的缺失出现得早 ，一旦出现，就预示着更严重的功能下降。一旦发现老 年人有高级日常生活能力的下降，就需要对其基本日常 生活能力和功能性日常生活能力作出评估。理论与实践理论（二）功能状态评估的原则1客观评价 在进行功能评价时，老年 人往往高估或低估自己的能力。此外，在 做某项活动时，会努力表现，从而掩盖了 平时状态。护理人员不应受此影响，应作 出客观评价。 2避免主观判断 在评估时注意周围环 境对老年人评估过程的影响，通过直接观 察其进食、穿衣等日

11、常活动进行评估。理论与实践理论（三）功能状态评估方法及常用工具1功能状态评估的常用方法：自述法和观察法两种。2常用的评估工具：使用最广泛的工具包括Katz ADL 量表和Lawton IADL 量表。 （1）Katz日常生活功能指数评价表：可用于测量评价慢性 疾病的严重程度、治疗效果、预测某些疾病的发展（见附录 一 量表1）。（2）功能活动问卷(FAQ) 由Pfeffer于1982年编制。其目 的是更好的筛选和评价功能障碍不太严重的老年人，早期或 轻度痴呆老人，评定由访问员或被评定者家属作出最合适地 反应老年人活动能力的评分。（见附录一 量表2）。理论与实践理论（3）BARTHEL指数 目前常

12、用改良的BARTHEL指数评价表 。该表主要用于检测老年人治疗前后独立生活能力的变化， 体现老年人需要护理的程度。适用于患有肌肉、神经和骨骼 疾病的长期住院的老人。（见附录一 量表3）。四、辅助检查1 常规检查（1）血常规：老年人红细胞、血红蛋白有所降低，但仍在成年 人的正常范围内。白细胞、血小板计数无变化。（2）尿常规：老年人尿糖升高，老年人泌尿系统的防御功能下 降，尿中白细胞出现比例升高。尿沉渣中的白细胞20个HP才有 病理意义。（3）血沉：在健康老年人中，血沉变化范围很大。一般血沉在 3040mm/h之间。如血沉超过65mm/h应考虑感染、肿瘤及结缔组织 病等。理论与实践理论2生化检查

13、（1）电解质：血清钾、血清钠、血清氯与成人比较差异。 但老年男性血清钙随年龄增长而降低，女性则升高。 （2）血脂：老年人应常规检查血脂。 （3）血糖：空腹血糖随年龄增长而升高。而糖耐量则随年 龄增长而下降。多数老年糖尿病病人以餐后血糖升高为主， 而空腹血糖正常或正常高限。所有，为老年人检查血糖时， 不仅要检查空腹血糖，还要检查餐后血糖。理论与实践理论3功能检查（1）肝功能：老年人血清蛋白减少（2）肾功能：老年人肾功能随年龄增长而下降 。其中，肾小球滤过率下降导致血尿素氮（BUN） 、血肌酐（Cr）升高。肾小管处理酸碱能力下降， 所有老年人易引起水、电解质和酸碱平衡紊乱。（3）肺功能：老年人肺活

14、量下降，动脉氧分压 低值70mmHg，低于此值为异常。二氧化碳分压（ PaCO2）随年龄增长不发生变化。实践实践1：老年人躯体健康评估临床见习5病例讨论（学生以小组为单位汇报，同学、教师点评 ）。 病例资料：李某，男，68岁。高血压病史14年，近来出 现右手麻木。今晨醒来后，发现右手活动不灵活，站立时右 腿无力，数小时后症状加重，右侧肢体完全不能活动伴语言 不清，流涎，送我院急诊。一般情况尚可，食欲减退，睡眠 不佳，大小便正常。实践体检：自动体位，神志清。体温368，脉搏76次分， 呼吸20次分，血压17095mmHg，右侧面部瘫痪，口角歪 斜，舌偏向右侧。两侧瞳孔等大等圆，直径20mm，对反

15、射 光存在。两肺呼吸音清晰，无干、湿啰音。心律齐，未闻及 杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。右上肢肌力3级，右下 肢肌力0级。肢肌张力增高，肱二头肌反射、膝反射亢进， 巴宾斯基征阳性。相隔3天后。CT检查，见脑左侧有一低密 度病变区。儿子常年在外打工，老伴去世，老年人心情沉重 。 讨论： 目前老年人的身体各部位出现了哪些健康问题？ 按照教材身体评估的内容顺序整理后书写首次护理记录。实践1选择老年人家庭或养老院、托老所、老年公寓，社 区服务站等老人聚集的地方为见习点。 2先由带教老师示范，对某位老年人日常生活活动能 力评估（应用附录一的量表1 Katz日常生活功能指数 评价表或量表3 改良Bart

16、hel指数评定表），指出老 年人日常生活活动能力方面存在的问题。实践2：老年人日常生活自理能力评估临床见习达标与评价达标与评价 A1型题 1老年人测脉搏的时间应不少于 A45秒 B2分钟 C1分钟 D30秒 E15秒 2属于高级日常生活能力的是 A吃饭穿衣 B整理家务 C服用药物 D参加社交 E处理钱物 3护士在给老年人进行病史采集中错误的做法是 A询问病史时要多问少听 B护士先做自我介绍 C对老 人的疑虑应作必要指导 D交谈时语速要慢 E结束谈话时 简单重复内容 X型题 4老年人躯体评估的主要内容 A心理评估 B身体评估 C健康史采集 D辅助检查 E功能状态评估 5老年人在进行体格检查时要注意 A体位舒适 B注意保暖 C环境安静 D集中进行