狂犬病2016与2009版比较

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1、狂犬病预防控制技术2016版与 2009版比较探讨徐 健 海门市第二人民医院 TEL：13813762901发文部门2009版卫生部发文2016版中国疾控中心 发文2009版与2016版内容比较概 况2009版 狂犬病暴露预防处置工 作规范 自行规范 无明确人员 内容比较简单 无狂犬病阐述2016版 狂犬病预防控制技术指南 参考了WHO与美国疾病预防 控制中心的技术指南 编写人员众多，且都是从事狂 犬病预防控制的一线专家 从多方面阐述了狂犬病的实验 室检测诊断、发病机理、临床 表现、诊断、流行病学等 增加了对狂犬病疫苗及被动免 疫制剂的使用回顾、推荐评价 、作用机制、使用等狂犬病暴露定义是指被

2、狂犬、疑似狂 犬或者不能确定是否 患有狂犬病的宿主动 物咬伤、抓伤、舔舐 粘膜或者破损皮肤处 ，或者开放性伤口、 粘膜直接接触可能含 有狂犬病病毒的唾液 或者组织。是指被狂犬、疑似狂犬 或者不能确定是否患有 狂犬病的宿主动物咬伤 、抓伤、舔舐粘膜或者 破损皮肤处，或者开放 性伤口、粘膜直接接触 可能含有狂犬病病毒的 唾液或者组织。 明确增加了：在罕见情 况下，可以通过器官移 植或吸入气溶胶而感染 狂犬病病毒。暴露分级定义级暴露 接触或者喂养动物 或者完好的皮肤被舔级暴露 接触或者喂养动物 或者完好的皮肤被舔 完好的皮肤接触狂犬 病动物或人狂犬病病 例的分泌物或排泄物暴露分级定义级暴露 裸露的皮

3、肤被轻咬，或者 无出血的轻微抓伤、擦伤 无明确的检查方法级暴露 符合以下情况之一者：裸露 的皮肤被轻咬；无出血的轻 微抓伤或擦伤。 增加检查方法：首先用肉眼 仔细观察暴露处皮肤有无破 损；当肉眼难以判断时，可 用酒精擦拭暴露处，如有疼 痛感，则表明皮肤存在破损 （此法仅适于致伤当时测试 使用）暴露分级定义 级暴露 单处或者多处贯穿性皮肤 咬伤或者抓伤，或者破损 皮肤被舔，或者开放性伤 口、粘膜被污染者。 确认为级暴露且免疫功 能低下者；或者级暴露 位于头面部且致伤动物不 能确定健康时。级暴露 单处或者多处贯穿皮肤的咬 伤或者抓伤（“贯穿”表示至 少已伤及真皮层和血管，临 床表现为肉眼可见出血或

4、皮 下组织）； 破损皮肤被舔舐（应注意皮 肤皲裂、抓挠等各种原因导 致的微小皮肤破损）； 粘膜被动物唾液污染（如被 舔舐） 暴露于蝙蝠（当人与蝙蝠之 间发生接触时应考虑进行暴 露后预防，除非暴露者排除 咬伤、抓伤或粘膜的暴露） 发生在头、面、颈部、手部 和外生殖器的咬伤（WHO推 荐：由于上述部位神经丰富 ，建议上述部位咬伤属于 级暴露）暴露分级定义2009版 一般情况下啮齿类、家兔 或野兔咬伤、抓伤后须接 受狂犬病暴露后免疫预防 。 非哺乳动物咬伤、抓伤不 需接受处理2016版 明确提出暴露于啮齿类动物 、家兔或野兔时通常无需接 受狂犬病暴露后免疫预防。 明确指出禽类、鱼类、昆虫 、蜥蜴、龟

5、和蛇不会感染和 传播狂犬病（美国CDC明确 指出：所有的哺乳动物都可 患狂犬病。禽类、鱼类、昆 虫、蜥蜴、龟和蛇不属于哺 乳动物，不会感染和传播狂 犬病）立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。 单处或多处贯穿性皮肤性咬伤 或抓伤，或者破损皮肤被舔， 或者开放性伤口、粘膜被污染III立即处理伤口并接种狂犬病疫苗*确认为级暴露者且免疫功能低下 的，或者级暴露位于头面部且致伤动 物不能确定健康时，按照级暴露处置 裸露的皮肤被轻咬或者无出血 的轻微抓伤、擦伤II判定为I级暴露者，无需进行处置接触或喂养动物，或者完好的 皮肤被舔I推荐处理方法接触类型类别如果非流行区明显健康的猫或狗被

6、隔离观察或被实验室检验后证实未感染狂犬 病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。 暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗。暴露于蝙蝠者，按照III类伤口处理暴露分级定义 2009版暴露分级定义2016版暴露类型 接触方式 暴露程度 暴露后免疫预防处置 I 符合以下情况之一者 无 确认接触可靠则不需处置 1.接触或喂养动物 2.完整皮肤被舔舐； 3.完好的皮肤接触狂犬 病动物或人狂犬病病例 的分泌物或排泄物。II 符合以下情况之一者： 轻度 1.处理伤口； 1.裸露的皮肤被轻咬； 2.接种狂犬病疫苗。 2.无出血的轻微抓伤或 擦伤。III 符合以下情况之一者： 严重 1.

7、处理伤口； 1.单处或多处贯穿皮肤 2.注射狂犬病被动免疫制剂 的咬伤或抓伤； （抗狂犬病血清/狂犬病 2.破损的皮肤被舔舐； 人免疫球蛋白） ； 3.开放性伤口或粘膜被 3.注射狂犬病疫苗 唾液污染（如被舔舐） ； 4.暴露于蝙蝠。暴露分级定义2016版注：a.暴露于啮齿类动物、家兔或野兔时通常无需接受狂 犬病暴露后免疫预防。 b.禽类、鱼类、昆虫、蜥蛎、龟和蛇不会感染和传 播狂犬病 （美国 C CDC 明确指出：所有的哺乳 动物都可患狂犬病。禽类、鱼类、昆虫、蜥蜴、 龟和蛇不属于哺乳动物， 不会感染和传播狂犬 病。） c. 发生在头、面、颈部、手部和外生殖器的咬伤属于 III 级暴露。（W

8、HO 推荐：由于头、面、颈、手 和外生殖器部位神经丰富，建议这些部位的暴露 属于III级暴露） d. 暴露于蝙蝠属于III级暴露暴露分级定义2016版 e. 暴露后预防处置应立即开始。如果伤人动物在10日观察期 内保持健康，或经实验室使用诊断技术证明该动物未患狂犬 病，则可以终止免疫接种。 WHO及美国CDC均推荐10日观察法，但同时指出：10日 观察法仅限于家养的犬、猫和雪貂，且伤人动物需有明确记 载有效的疫苗免疫接种史；10日观察法要考虑众多因素， 如：暴露地区的动物狂犬病流行病学、伤口类型、暴露严重 程度、伤人动物的临床表现及其免疫接种状况、伤人动物进 行隔离观察的可能性以及实验室诊断的

9、可获及性等。暴露 后预防处置应立即开始，如有可能，应对可疑动物进行识别 ，隔离观察（外观健康的犬或猫）或安乐死后进行实验室检 测，在等待结果或观察期内，应继续进行疫苗的暴露后预防 接种。如实验室检测阳性，应立即进行回顾性风险评估以确 定所有可能暴露人群，并应给予其暴露后预防程序。如可疑 动物无法进行实验室检测或观察，则应给予全程暴露后预防 ，如果动物经实验室检测证实未感染狂犬病则暴露后预防可 以终止。当健康且接受过正确的疫苗接种 （至少两次有效 的狂犬病疫苗接种记录） 的家养犬、猫或雪貂伤人时，如 易于进行10日观察，尤其是当伤者在过去的3个月内曾经接 受过暴露前预防或暴露后预防免疫治疗时，在

10、确保恰当的伤 口处理前提下，可推迟加强免疫接种。暴露后处置二早一需要：尽早伤 口处理、尽早进行狂 犬病疫苗接种；需要 时，尽早使用狂犬病 被动免疫制剂（狂犬 病人免疫球蛋白、抗 狂犬病血清）二早一需要：尽早伤 口处理、尽早进行狂 犬病疫苗接种；需要 时，尽早使用狂犬病 被动免疫制剂（狂犬 病人免疫球蛋白、抗 狂犬病血清）暴露后处置级暴露 无需处置级暴露 无需处置暴露后处置级暴露 应当立即处理伤口并 接种狂犬病疫苗。 确认为级暴露且免 疫功能低下的，或者 级暴露位于头面部 且致伤动物不能确定 健康时，按照级暴 露处置。级暴露 应当立即处理伤口并 按相关规定接种狂犬 病疫苗。暴露后处置级暴露 应当

11、立即处理伤口并 注射狂犬病被动免疫 制剂，随后接种狂犬 病疫苗。级暴露 应当立即处理伤口并 注射狂犬病被动免疫 制剂，随后接种狂犬 病疫苗。暴露后处置伤口处理：就诊时如伤口 已结痂或者愈合则不主张 进行伤口处理。 提出特殊部位的伤口处理 ：眼部（生理盐水冲洗） ；口腔（口腔专业医生协 助下）；外生殖器或肛门 部黏膜（冲洗方向应当向 外，避免污染深部黏膜）伤口处理：就诊时伤口已 缝合，原则上不主张拆除 。如缝合前未浸润注射被 动免疫制剂，仍应在伤口 周围浸润注射被动免疫制 剂。 提出了避免继发细菌感染 具有重要意义 提出了外科处置概念暴露后处置伤口处理 伤口冲洗：用20%的肥皂 水（或者其他弱碱

12、性清洁 剂）和一定压力的流动清 水冲洗至少15分钟，然后 用生理盐水（也可用清水 ）将伤口洗净，最后脱脂 棉吸尽，避免残留。较深 伤口可进行灌注清洗。伤口处理 伤口冲洗：用肥皂水（或 者其他弱碱性清洁剂）和 一定压力的流动清水冲洗 至少15分钟，如条件允许 ，可用专业冲洗设备，避 免残留。暴露后处置伤口处理 消毒：彻底冲洗后用2 -3%碘酒（碘伏）或 者75%酒精涂擦伤口伤口处理 彻底冲洗后用稀碘伏 （0.025-0.05%）、苯 扎氯铵（0.005- 0.01%）或者其他具 有病毒灭活效力的皮 肤黏膜消毒剂消毒涂 擦或消毒伤口内部暴露后处置伤口处理 伤口情况允许，应当尽量 避免缝合。伤口的缝

13、合和 抗生素的预防性使用应当 在考虑暴露动物类型、伤 口大小和位置以及暴露后 时间间隔的基础上区别对 待。伤口处理 提出外科处置概念 在伤口清洗消毒，并根据 需要使用狂犬病被动免疫 制剂至少2小时后，根据 情况进行后续外科处置， 要考虑致伤动物种类、部 位、伤口类型、伤者基础 健康状况等诸多因素 严重、复杂的动物咬伤伤 口，最好由专科医生或在 专科医生协助下完成暴露后处置伤口处理 伤口轻微时，可不缝合可 不包扎，可用透气性敷料 覆盖创面。 伤口较大或者面部重伤， 确需缝合的在完成清创消 毒后，先用被动免疫制剂 在伤口周围浸润注射，数 小时后（不少于2小时） 再行缝合包扎。 伤口较深、污染严重者

14、酌 情进行抗破伤风处理和使 用抗生素。伤口处理 外科清创术（根据清创原 则）、组织修复（期、 期或延迟修复） 伤口关闭及抗生素使用： 是否进行期闭合以及是 否应用抗生素要考虑众多 因素：就诊时间、伤口严 重程度、伤口部位、致伤 动物、伤口类型、伤者基 础健康状况（年龄和基础 疾病：糖尿病、免疫功能 受损、长期使用免疫抑制 剂、激素等）暴露后处置伤口处理伤口处理 继发感染低危因素：暴露 于犬、啮齿类动物，以及 位于头面部、口腔黏膜的 浅表、清洁、新鲜伤口。 继发感染高危因素：暴露 于猫、灵长类、猪等；位 于手足、胫前、关节部位 的穿刺伤、贯通伤、大面 积撕裂伤、大面积皮肤软 组织缺损；老年患者或合 并糖尿病、外周血管病、 激素、免疫制剂、免疫疾 病、营养不良、放化疗等 。暴露后处置伤口处理伤口处理 感染高危因素者尽量避免 期缝合，可用透气性敷 料覆盖创面，3-5天后根据 伤口情况决定是否延期缝 合或期缝合，必要时可 以预防性使用抗生素。 预防伤口感染的关键在于 尽早进行彻底的伤口清洗 、清创及伤口闭合或覆盖 。 不推荐对所有的级咬伤 病例预防性使用抗生素， 对存在感染高危因素或已 感染者可使用。暴露后处置伤口处理伤口处理 抗生素最好根据细菌培养 或药敏选择 推荐使用B-内酰胺酶类抑 制剂的抗生素（克拉维酸 类阿莫西林克拉维酸钾 ；舒