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1、早发性HAP的诊治原则及新喹诺酮 的治疗地位科研指南教育几个概念nHospital-acquired pneumonia (HAP)又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP），是指患者入院时不存在、也 不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。nVentilator-associated pneumonia (VAP)气管插管后4872小时发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的HAP病人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案与 VAP 相同。 nHealthcare-associated pneumonia (HCAP)下列任何病人发生的肺炎过去的90天内因感染加
2、重而紧急住院2 d居住于养老院 , 或一些长期护理机构过去的30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理在医院或门诊进行血液透析治疗 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388科研指南教育HAP: 早发性/迟发性的区别HAP患者的起病时间与肺炎的病原谱和耐药性有密切关系：nEarly-onset HAP定义为患者患者入院后48小时并50%n高罹患率和病死率：归因病死率达33-50%n常为多重感染：G-杆菌为主 n对抗菌药物的耐药使治疗困难Chastre J, Fagon JY. Am J Respir Crit Care 2002;165:867
3、 Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep 2004;53(RR-3):1-36科研指南教育发病机制n致病菌定植于上呼吸道，发生亚临床微小吸入（subclinical microaspiration）n胃肠道定植菌也起一小部分作用n其他可能机制：医源性窦道， 血行传播的感染等（hematogenous spread of infection from distant sites）科研指南教育主要机制Aspiration（吸入）Colonization（定植）科研指南教育病原学特点不同国家，不同地区，不同医院HAP病原谱经谱经 常存在差异，一般认为认为 ：n早发发性HA
4、P致病菌主要为为社区获获得性病原体如肺链链、流感嗜血杆菌、MSSA和非耐药药的革兰兰阴性肠肠杆菌（大肠肠杆菌、肠肠杆菌属、肺克、沙雷氏菌和变变形杆菌等）。n迟发迟发 性HAP的致病菌主要考虑虑耐药药致病菌包括革兰兰染色阴性杆菌(55-85%)、铜绿铜绿 假单单胞菌、鲍鲍曼不动动杆菌、耐药肠药肠 杆菌、嗜麦芽窄食单单胞菌，以及革兰兰染色阳性球菌(20-30%)，部分为为MRSA。n大多数HAP，特别别是VAP，常由多种致病菌引起n无论论早发发或迟发迟发 性VAP，如合并有危险诱发险诱发 因素则则其病原菌分布应应同迟迟 发发HAP，同时时尚要兼顾军团顾军团 菌感染。科研指南教育早期HAP中期HAP
5、晚期HAP肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA or MRSA肠杆菌属肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌绿脓杆菌不动杆菌属嗜麦芽窄食假单胞菌HAP天数1 3 5 10 15 20科研指南教育我国早发性HAP病原学特点方法：在北京、上海和广州6所大学教学医院回顾顾性调查调查 2001年1月至2003年12月间间有呼吸道标标本培养致病菌阳性的HAP病例结结果：早发发性HAP以肺炎克雷伯菌最常见见(18.3%),肺炎链链球菌(2.4%)和嗜血杆菌(4.3%)占有一定比例;晚发发性HAP以铜绿铜绿 假单单胞菌(24.2%)和 MRSA(19.3%)为为主胡必杰,等.中华结核和呼吸杂志 2005，28，112 科研指南
6、教育HAP临床诊断n胸部线检查显线检查显 示新近出现现的片状、斑片状浸润润影或间质间质 性改变变；n肺实变实变 体征和（或）湿性啰啰音；n咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓现脓 性痰；n发热发热 ；nWBC10109/L或4109/L。以上诊诊断需要排除肺不张张、肺水肿肿、心力衰竭、基础础疾病肺侵犯、药药物性肺损伤损伤 、肺栓塞和ARDS等。粒细细胞缺乏、严严重脱水患者并发发HAP时时X线线检查检查 可以阴性。 ATS, Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388 Helling TS, et al. Am J Surg 1996;171:570缺点特异
7、性差科研指南教育HAP微生物学(侵袭性手段)诊断n定量培养域值值: 支气管镜防污染毛刷标本(103 CFU/ml) 支气管肺泡灌洗液(104 CFU/ml) 气管内吸引物(106 CFU/ml)n优优点抗菌药物使用更恰当和准确改善生存率Baughman RP. Chest. 2000;117:203S Fagon JY,et al. Ann Intern Med 2000;132:621 Cook D, et al. Chest. 2000;117:195S科研指南教育ATS-IDSA关于HAP治疗指南 的重要观点n最新指南将重点放在HAP、VAP和HCAP的流行病学 、病原学和可修正的危险险
8、因素上。n病原学回顾顾的重点放在MDR致病菌上n提倡早期合理抗生素治疗疗，避免过过度使用抗生素，根据 培养结结果和病人临临床反应进应进 行降阶阶梯治疗疗n抗生素疗疗程限制在最短有效疗疗程内Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388416科研指南教育（一）可修正的危险因素n插管和机械通气优选非创伤性正压通气（NPPV）避免再次插管优选经口插管保持气囊压力20 mmHg经常吸引会厌下分泌物倾倒管路中污染的沉淀物ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416科研指南教育n吸入、体位以及营营养半卧位 (30-45)优选肠
9、道内营养n调节调节 定植不推荐常规预防n应应激性出血、输输血以及高血糖H2 拮抗剂或硫糖铝限制输液(Restricted transfusion trigger policy)强化胰岛素治疗ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416（一）可修正的危险因素科研指南教育（二）HAP、VAP及HCAP 出现MDR病原体的危险因素n既往90天内曾经使用过抗菌药物n住院时间为5天或更长n在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高n存在HCAP相关危险因素 因感染在90天内加重而紧急送住院，时间在两天及两天以上 家庭内输液治疗（含抗生素） 30
10、天内有过持续透析 家庭外伤治疗 家庭成员有耐多药病原体感染n免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388科研指南教育（三）HAP抗生素治疗策略HAP初始抗生素治疗疗的重要性：n正确的初始经验经验 性抗生素治疗疗能有效地降低患者的死亡率 及住院天数。n不恰当的抗生素治疗疗与HAP及VAP死亡率密切相关。n在明确感染病原菌之前进进行初始适当和（或）有效的抗生 素治疗疗与症状的好转转密切相关。n不恰当初始治疗疗可导导致耐药药菌发发生。科研指南教育（三）HAP抗生素治疗策略ATS-IDSA关于HAP初始治疗疗的建议议和原则则：n初始迅速
11、给给予足量广谱谱经验经验 性抗生素治疗疗，力图图覆盖所 有可能致病菌，包括革兰兰阴性菌和阳性菌（包括MRSA） ，以提高首次用药药的成功率。n如果患者近期使用过过抗生素，换换用其他类类抗生素。n根据下呼吸道病原学报报告和/或临临床反应应降阶阶梯治疗疗。n对对患者病情严严重程度进进行有效的评评估以确定治疗疗方案。 科研指南教育怀疑HAP、VAP或HCAP晚发(5 days)HAP 或 MDR病原体的危险因素否是窄谱抗菌药物广谱抗菌药物针对MDR病原体HAP初始经验性抗菌药物选择的流程图ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416科研指南教育怀疑H
12、AP, VAP 或HCAP取得LRT标本培养(定量或者半定量) 171:388-416科研指南教育莫西沙星静脉/口服与头孢曲松静脉/ 头孢呋辛口服: 治疗HAP疗效比较n研究设计： 跨国，多中心，前瞻性，随机，非盲研究n给药办给药办 法： 莫西沙星静脉/口服 400mg，1次/天 头孢曲松 静脉 2g ，1次/天，后改为头孢呋辛 500 mg 2次/天 疗程 : 7-14 天n入选对选对 象：轻轻-中度医院获获得性肺炎，除外下列患者 : APACHE II 20 已知与非发酵菌感染(如铜绿假单孢菌，不动杆菌属， 嗜麦芽窄食单胞菌)可能 性增加的疾病状态：重症医院获得性肺炎(ATS 标准), 败
13、血症, 结构性肺病如支扩。n主要终终点：治疗疗后7-10天临临床疗疗效科研指南教育莫西沙星治疗HAP 临床有效率高于对照组有效率（有效率（%）ITTITT人群人群95%CI (-9.7-14.9)95%CI (-9.7-14.9)PPPP人群人群95%CI (-9.816.0)95%CI (-9.816.0)治疗后7-10天的临床有效率科研指南教育可能病原体铜绿假单孢菌 ESBL (+) 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌属MRSA 嗜肺军团菌治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定) 或 抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南) 或 哌拉西林-他唑巴坦 环丙沙星 或 左氧氟沙星 或氨基糖苷
14、利奈唑烷 或 万古霉素新喹诺酮或新大环内酯ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416迟发性HAP 有MDR危险因素者初始经验治疗科研指南教育n对对肺炎链链球菌高度敏感（包括耐药药肺炎链链球菌）n对严对严 重感染，包括肺炎链链球菌肺炎菌血症效果明显显n抗菌谱谱广，可覆盖社区或院内呼吸道感染常见见致病菌（包括 典型及非典型病原体）n充分的证证据表明单单用新呼吸氟喹诺酮较单喹诺酮较单 用大环环内酯酯或头头 孢孢菌素能显显著降低病死率Update of Practice Guidelines for the Management of CAP in Immunocompetent Adults IDSA guidelines 2003指南推荐莫西沙星的理论依据
