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年年 5 岁岁以下儿童死亡死胎死以下儿童死亡死胎死产产情况月季情况月季报报表表(第第 1 季度季度)填报单位:平溪中心卫生院3 月儿母住址儿父姓名 姓 名 年龄 民族文化程度经济状况死者姓名性别出生体重胎龄胎数 出生时间死亡 时间死亡 年龄分娩方式接生者接生方式出生地点死亡地点死亡 诊断死前就诊地 点翁岩村代应学凯发琴30汉文盲 一般女2100 不足42011.5.14.2011.5.1 95 天 平产新法 家中 家中早产家单位负责人 填表人 报出日期 2011 年 5 月 27 日孕 产 妇 死 亡 报 告 卡乡( 镇 ) 详 细地 址死 者 姓 名计划 内 外年龄民族文 化 程 度经 济水 平孕 / 产次末 次 月 经分 娩 时 间死 亡 时 间接 生 方 式分 娩 地 点分 娩 方 式产前 检查死 亡 原 因死 亡 地 点合计单位负责人_ 填表人 _ 报出日期：200 年 月 日
