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1、临床输血安全与成分输血临床输血安全与成分输血华中科技大学同济医学院附属协和医院胡丽华国际输血工作重点转移欧洲和美国AABB输血协会近年已将输血工作重点由血站的血液安全转向医院临床输血安全一、输血安全世界卫生组织(WHO)为输血安全提出三大战略l无偿献血 l严格筛查血液l临床合理用血无偿献血无偿献血挑选安全献血者挑选安全献血者 这是保证安全输血的前提和基础 无偿献血者血液安全性高于有偿献血者5-10倍 重复献血者的血液更为安全严格筛查血液严格筛查血液病毒标志物的筛选检测是排除病毒阳性血液、避免带病毒血液用于临床而使受血者感染、提高输血安全的有效手段尽管血液经过严格程序的筛查、检测等处理，但输血仍
2、有风险，依然存在发生输血不良反应(非感染性风险）及输血传播疾病(感染性风险）的可能 输血不良反应是指输血过程中或输血后发生的不良反应输血可能发生输血不良反应输血传播众多的病原体， 导致感染性疾病的发生v病毒：HBV、HCV、HIV、CMV等v寄生虫：疟原虫等v螺旋体：梅毒螺旋体等v细菌v朊病毒：由蛋白质组成我国对血液及血液制品病原体 检测的现状RPR为快速血浆反应素试验；ELISA为酶联免疫吸附试验这些检测为大幅度减少输血传播艾滋病和肝炎作出了决定性的贡献。但是，我国目前的输血检测技术和发达国家仍然有相当的距离血清中病毒标志物的组成u病毒颗粒u病毒的组成成分：如病毒抗原、 核酸等u机体在病毒的
3、刺激下产生的特异 性物质：如抗体血清中病原体标志物的检测方法病毒颗粒：电子显微镜检测抗原或抗体：免疫学检测法，如ELISA、化学发 光法等核酸：核酸杂交技术与核酸扩增技术(NAT)病原体的分离培养与鉴定是多种病原体检测的金标准，但通常不用于献血者的血液筛查HIV感染HCV感染HBV感染HBV感染1966年发现了乙型肝炎病毒当前全世界约有3.54.0亿人是感染HBV的患者或 携带者当前中国约有1.4亿人是感染HBV的患者或携带者当前全世界每年约有1百万人死于乙型肝炎病毒感 染相关的疾病约有15%40%的慢性乙型肝炎患者可发展为肝硬 化、终末期肝病或肝癌资料来源: 世界卫生组织疾病控制与预防中心全
4、球慢性乙型肝炎患者或携带者 (3.54.0亿)的分布示意图低发生率 8%资料来源: 世界卫生组织疾病控制与预防中心核酸扩增技术(NAT)可用于 筛查献血者HCVHIVHBV西尼罗病毒（West Nile virus, WNV）微小病毒B19 (Parvovirus 19)临床合理用血 合理用血就是只为确实有输血适应证的患者输血，避免一切不必要的输血，从而减少患者经输血感染病毒的风险 目前，在我国临床输血方面还存在着一些陈旧的输血观念。如果不迅速更新这些观念，树立合理用血的新观念，就不可能做到科学合理用血临床输血新观念 全血不全 通常输注保存血比新鲜血更安全 尽量减少白细胞输入 全血不全血液保存
5、液是针对红细胞设计的，在4条件下只对红细胞有保存作用，而对白细胞、血小板以及不稳定的凝血因子毫无保存作用，血液离开血循环，发生“保存损害”通常输注保存血比新鲜血更安全 输血不仅提倡成分输血，而且提倡输注保存血:l某些病原体在保存血中不能存活l输保存血以便有充分时间对血液进行复检尽量减少白细胞输入 尽量减少白细胞（尤其是淋巴细胞）输入患者体内已成为现代输血中的新观点 白细胞是血源性病毒传播的主要媒介物输血前要明确输血适应证 v可输可不输的，坚决不输v只给患者输注其需要的血液成分，提倡成分输血二、成分输血成分输血的优点浓度和纯度高，治疗效果好不良反应少减少输血传播性疾病的发生便于保存，使用方便综合
6、利用，节约血液资源临床上应用的血液成分全血红细胞制剂粒细胞血小板新鲜冰冻血浆(FFP)冷沉淀血浆蛋白制品全血输注全血输注 全血的有效成分主要是红细胞、血浆蛋白和部分稳定的凝血因子，其主要功能是载氧和维持渗透压目前全血是主要用于分离血液成分的原料红细胞输注红细胞输注临床输血中红细胞应用最多 需要输注红细胞的临床情况又各不相同 临床应用红细胞时，应根据患者的具体 情况决定治疗方案 悬浮红细胞是从全血中尽量移除血浆后制成的高浓缩红细胞适应证 适用于临床各科的输血 血容量正常的慢性贫血需要输血者 外伤或手术引起的急性失血需要输血者 心、肾、肝功能不全需要输血者 儿童的慢性贫血特别适合本制品采用白细胞滤
7、器过滤去除99.9%白细胞而制备该制品的输血不良反应少，在发达国家已逐渐替 代悬浮红细胞少白细胞红细胞由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热性非溶血反应的患者准备作器官移植的患者需要反复输血的患者，如再生障碍性贫血、白血 病、纯合子型地中海贫血等患者，可从第一次输血起就选用本制剂少白细胞红细胞的适应证 输入全血或血浆后发生过敏反应（荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克等）的患者 自身免疫性溶血性贫血患者 高钾血症及肝、肾功能障碍需要输血的患者 由于反复输血已产生白细胞或血小板抗体引起发热反应的患者也可用本制剂洗涤红细胞的适应证血小板输注血小板输注 用于预防和治疗血小板减少或血小板功能 缺失
8、病人的出血症状，恢复和维持人体的 正常止血和凝血功能 各种慢性血小板生成不良性疾病（恶性血液病、再生障碍性贫血等）引起的血小板减少，输注血小板使之提高到某一水平，防止出血预防性血小板输注治疗性血小板输注 血小板生成减少引起的出血 大量输血所致的血小板稀释性减少 脾肿大 感染和弥散性血管内凝血（DIC） 特发性血小板减少性紫癜（ITP） 药物引起的免疫性血小板低下 血小板功能异常所致严重出血用于治疗存在活动性出血的血小板减少病人 l血栓性血小板减少性紫癜（TTP）l溶血尿毒综合征（HUS）l肝素诱导性血小板减少症（HIT）血小板输注的禁忌证血小板输注的注意事项输注前要轻摇血袋，混匀血小板输注应用
9、过滤器（滤网直径170m）严禁向血小板中添加任何溶液和药物因故未及时输用不能放冰箱，最好置于血小板振荡箱保存血小板输注的前景 预防性血小板输注为主 机采单个供者血小板应用为主 建立血小板HLA分型供者库 粒细胞输注粒细胞输注近年来，对中性粒细胞过低的患者釆用 预防性粒细胞输注的方法已废弃，而治 疗性粒细胞输注也呈日益减少的趋势浓缩粒细胞输注的的不良反应和并发症 多，其适应证要从严掌握粒细胞输注一般认为，要同时具备以下三个条件，且 充分权衡利弊后才考虑输注粒细胞，即：中性粒细胞绝对值低于0.5109/L有明确的细菌感染强有力的抗生素治疗48h无效新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆的适应证主要用于补充体内各
10、种凝血因子的缺乏：单个凝血因子缺乏的补充（无相应浓缩制剂时）肝病患者获得性凝血功能障碍大量输血伴发的凝血功能障碍口服抗凝剂过量引起的出血抗凝血酶缺乏免疫缺陷综合征血栓性血小板减少性紫癜等冷沉淀冷沉淀输注适应证：先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症先天性或获得性凝血因子缺乏症 血管性假性血友病甲型血友病其它的血浆蛋白制品 白蛋白制品 免疫球蛋白制品 各种凝血因子制品 2巨球蛋白、纤维粘 连蛋白等其它血浆蛋白 制品三、临床输血新技术临床输血新技术自身输血白细胞过滤 血液辐照自身输血自身输血概念：是指在一定条件下采集患者自身的血液或血液成分，经保存和处理后，当患者手术或紧急情况需要时回输给患者的一种输血疗
11、法自身输血的分类根据血液来源和保存方法主要可分为： 贮存式自身输血 稀释式自身输血 回收式自身输血贮存式自身输血贮存式自身输血u概念：就是将自己的血液预先贮存起来，以备将来自己需要时应用u目前应用最为广泛的是择期手术前预存自己的血液，以备手术时使用贮存式自身输血AABB标准：术前血红蛋白(Hb)110g/L，血细胞比容(Hct)0.34的患者均可应用常用于全髋关节置换术、血管外科手术、心脏外科手术或胸外科手术无年龄及体重限制, 无并发症的孕妇亦可应用稀释式自身输血稀释式自身输血在术前（麻醉后即刻）采集一定量的血液，同时输注胶体液及晶体液(按13的比例)来维持血容量处于血容量正常的血液稀释状态(
12、ANH)下施行手术，最大限度地减少术中红细胞的丢失采出的血液于手术结束前或术后回输给患者稀释式自身输血血液稀释程度：一般血细胞比容(Hct)不宜低于0.25血容量要维持正常或稍高于正常血红蛋白(Hb)应维持在80100g/L术中必须密切监测血压、脉搏、血氧饱和度、血细胞比容(Hct)和尿量的变化，必要时应监测中心静脉压回收式自身输血回收式自身输血u概念：用严格的无菌操作技术与自体血回输机将患者在手术中或创伤后流失在术野或体腔内无污染的血液回收，经机器过滤、洗涤、浓缩等处理后，于术中或术后回输给患者自体回收式自身输血u按回输时间分为：术中回收式自身输血术后回收式自身输血外伤时回收式自身输血u按处
13、理方式可分为：非洗涤回收式自身输血洗涤回收式自身输血 白细胞过滤白细胞过滤原理：通过机械的阻滞作用以及依 赖白细胞的黏附特性使血液通过特 殊材料制成的滤膜后将白细胞黏附 在其上白细胞过滤的作用预防非溶血性发热性输血反应预防输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)发生预防某些输血相关病毒的传播预防HLA同种异体免疫反应血液辐照血液辐照由于异体血液中含有大量的淋巴细胞等免疫活性 细胞，可发动针对受体靶器官的免疫反应，导致输血相关性移植物抗宿主病(TA-GVHD)发生灭活血液制品内淋巴细胞的最常用及有效的方法 是射线辐照目前国际推荐：辐照血液是预防TA-GVHD的最适 宜方法 临床需要输血的患者，
14、可能存在各种特殊情况 在制定输血方案时，应根据具体病情需要和输血目的，在充分权衡输血利弊前提下，正确选择合适的血液成分及其剂量，保障临床输血安全四、急性失血及大量输血急性失血及大量输血多见于严重外伤出血（肝、脾破裂出血）上消化道大出血产后大出血宫外孕破裂出血术中及术后大出血等考虑患者的失血量 u当失血量15（约750ml，成人）时， 常常不需要输血u当失血量为1530（约8001500ml, 成人）时，首先给患者输注晶体或胶体液 扩容，如果患者已存在贫血且心肺储备功 能降低或有继续失血，应输注红细胞u当失血量为3040（约15002000ml，成 人）时，在输注晶体液或胶体液快速扩容的同 时，
15、立即输注红细胞u当失血量40（2000ml，成人）时，在积极应用晶体液或胶体液扩容、输注红细胞的同时，应根据临床具体情况和有关实验室指标，适量输注血液成分大量输血 定义：是指在12-24小时内快速输入相当于受血者自身血容量或更多血液的输血美国将24h内输入75ml/kg以上的血液定为大量输血，相当于一位70kg体重的人24h内输入5000ml血液制定大量输血方案时，需注意：u不宜大量输注全血u合理搭配成分输血五、总结输血安全性是世界公共卫生关注的焦点之一，掌握各种血液成分输注的适应证与禁忌证，不断更新临床输血观念，科学、合理地应用输血治疗，大力提倡自身输血，有效防治输血不良反应及输血传播疾病，进一步降低输血风险，全面保障临床输血安全
