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1、出血那些事-麻醉关注点许许丹阳赤峰学院附属医院 麻醉科内容介绍绍 失血性休克病例生理改变变 失血性休克监测监测 方法 治疗疗方法和复苏苏目标标血容量充足心泵泵功能正常血管容量正常正常血液循正常血液循环环心泵泵功能的调节调节每分输输出量(CO) 每搏输输出量 (SV) 心率每搏输输出量的调节调节前负负荷=心舒末期容量=异长长自身调节调节 前负负荷心肌初长长度肌缩缩力搏出量（Starling定律）等长长自身调节调节异长长自身调节调节前负负荷、 后负负荷、 心缩缩力低血容量休克是指各种原因引起的循环环容量丢丢失而导导致的有 效循环环血量与心排血量减少、组织组织 灌注不足、细细胞代谢谢紊乱 和功能受损
2、损的病理生理过过程。主要死因是组织组织 低灌注以及大出血 、感染和再灌 注损伤损伤 等原因导导致的多器官功能障碍综综合征 (MODS)创伤导 致的失血性休克死亡者占创伤总 死亡 例数的10一40 低血容量休克的病理生理交感-肾上腺髓质系统兴 奋 儿茶酚胺 腹腔内脏、皮 肤小血管收缩汗腺 分泌中枢神 经系统 兴奋外周阻力BP () 脉搏细速 脉压差肾缺血少尿面色苍 白四肢 冰冷心率 心肌收缩力皮肤缺血出冷汗烦躁 不安病理生理机制病理生理机制微循环环淤血肾肾淤血回心血量心输输出量肾肾血流量少尿无尿动动脉血压压脑脑缺血神志淡漠昏迷淤血血细细胞粘附皮肤紫绀绀皮肤花斑微循环环淤血 微循环环淤血 微循环环
3、淤血 微循环环淤血 微循环环淤血 微循环环淤血肾肾淤血微循环环淤血肾肾淤血微循环环淤血回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血 微循环环淤血 微循环环淤血 微循环环淤血肾肾淤血微循环环淤血肾肾淤血微循环环淤血肾肾淤血微循环环淤血回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血淤血血细细胞粘附回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血淤血血细细胞粘附回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血皮肤紫绀绀皮肤花斑淤血血细细胞粘附回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血皮肤紫绀绀皮肤花斑淤血血细细胞粘附回心血量
4、心输输出量肾肾淤血微循环环淤血皮肤紫绀绀皮肤花斑淤血血细细胞粘附回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血皮肤紫绀绀皮肤花斑淤血血细细胞粘附回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血肾肾血流量皮肤紫绀绀皮肤花斑淤血血细细胞粘附回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血肾肾血流量皮肤紫绀绀皮肤花斑淤血血细细胞粘附回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血动动脉血压压肾肾血流量皮肤紫绀绀皮肤花斑淤血血细细胞粘附回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血动动脉血压压肾肾血流量皮肤紫绀绀皮肤花斑淤血血细细胞粘附回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血少尿无尿动动脉血压压肾肾血流量皮肤紫绀绀皮肤花斑淤血血细细胞粘附回心血量心
5、输输出量肾肾淤血微循环环淤血脑脑缺血少尿无尿动动脉血压压肾肾血流量皮肤紫绀绀皮肤花斑淤血血细细胞粘附回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血神志淡漠昏迷脑脑缺血少尿无尿动动脉血压压肾肾血流量皮肤紫绀绀皮肤花斑淤血血细细胞粘附回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血神志淡漠昏迷脑脑缺血少尿无尿动动脉血压压肾肾血流量皮肤紫绀绀皮肤花斑淤血血细细胞粘附回心血量心输输出量肾肾淤血微循环环淤血微循环环衰竭期-不可逆休克 血液高凝状态态DIC溶酶体膜破裂细细胞自溶细细胞膜结结构和功能破坏多 器 官 不 可 逆 损损 伤伤病理生理机制原 始 病 因有效循环环血容量微循 环环缺 血微循环环 淤 滞滞微循环环 衰
6、竭细细胞损损坏 器官衰竭代偿偿性 低血压压失代偿偿性 低血压压顽顽固性 低血压压MOF休克期休克期休克期病理生理机制低血容量休克诊诊断标标准传统传统 的诊诊断主要依据为为病史、症状、体征： u精神状态态改变变、皮肤湿冷 u收缩压缩压 下降(40mmHg) u脉压压差减少(lOO/min u中心静脉压压(CVP)65 %好转，60%-65 %有限制，35%-50%储备 功能不足，35%组织 氧合障碍) u指导输 血维维持ScvO270，以使机体在术术中保持良好的氧合和组织组织 灌注。异常ScVO2意义义ScVO2高 氧供- FIO2 氧需- 体温低麻醉药药物性麻痹败败血症ScVO2 低 氧供-
7、Hb 贫贫血，出血SaO2 低氧血症CO 低血容量、休克氧需- 体温高，疼痛、寒颤颤监测监测 及容量评评估Frank-Starling定律指出了心室 前负负荷与每搏输输出量(stroke volume，SV)之间间的关系，即在 一定范围围内心室舒张张末期容积积越 大，心肌收缩缩力越强，SV越大 。 当心室前负负荷处处于曲线线上升段 时时，扩扩容引起的前负负荷增加可以 显显著增加SV。（容量不足需要 补补液）当心室前负负荷处处于曲线线平坦段 时时，扩扩容不会引起SV增加，过过 度补补液反而使容量负负荷过过重，引 起组织组织 水肿肿、心功能衰竭等。（ 容量尚可不需要补补液） 容量治疗应疗应 使患者
8、的前负负荷处处于曲线线的拐点，SV处处于最大值值， 以保证组织证组织 灌注。SVV10%15%， 进行容量复苏若 SVV25%血容量 - - 补补充红细红细 胞 失血量50% - - 输输注血浆补浆补 充凝血因子 失血量100% - -补补充血小板 失血量150% - - 输输注冷沉淀补补充纤维纤维 蛋白原对对于严严重产产后出血，强调调凝血因子的补补充： 失血量20%血容量 - - 补补充红细红细 胞 失血量40% - - 输输注血浆补浆补 充凝血因子 失血量80% - -补补充血小板 失血量150% - - 输输注冷沉淀补补充纤维纤维 蛋白原 帮助记忆记忆 ：二十、四十、八十原则则休克指数估
9、计计失血量休克指数 估计计失血量（ml） 占血容量（%）0.60.9 18U时应输时应输 注血小板悬悬液以维维持 Plt 75109/L(未获获得实验实验 室数据情况下) 目前推荐使用RBC:FFP :血小板的比例为为1:1:1输输入血小板治疗疗量=红细红细 胞输输入U/20血小板成人输输用个治疗疗量机采血小板,可提高（7.5 -10)109 /血 小板凝血功能检测检测 ：根据情况1-2h检测检测 1次, Fib首先降低,降到 1.0g/L时时,大约约失血150% 其他凝血因子活性降至25%时时大约约失血200% 当 APTT和PT延长长至正常值值1.5倍，凝血障碍的风险风险 增加。凝血功能检
10、测检测纤维纤维 蛋白原冷沉淀输输注治疗疗量=红细红细 胞输输入U/30 即每输输入6000ml全血的30U红细红细 胞输输入1个治疗疗量冷沉淀相 当于10U 冷沉淀冷沉淀1U/10Kg 可提高血浆纤维 蛋白原约0.5g/L,可预防大量 输血后的出血倾向冷沉淀输输注指征：大血管出血，纤维蛋白原为0.8 1/ 者；大量输血发生大量微血管出血的患者，每单位冷沉淀 含150250mg纤维蛋白原提升血纤维纤维 蛋白原浓浓度 1g/L需要60mg/kg的纤维纤维 蛋白原浓缩浓缩 物纤维蛋白原（FIB）正常值 2-4g / L血管活性药药物与正性肌力推荐意见见17 ：在积积极进进行容量复苏苏状况下，对对于存
11、在持续续 性低血压压的低血容量休克病人 ，可选择选择 使用血管活性药药物 (E 级级) 。多巴胺，多巴酚丁胺、去甲肾上腺素 、肾上腺素纠纠正酸中毒和体温推荐意见见 18 ：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与 容量复苏；不主张常规使用碳酸氢钠 (D级) 。在失血性休克的治疗中，碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况 或 pH70 Scv0271同时时保证证P(CV-a)CO230 4.如果Scv02仍4 mmolL)预预示病人的预预后不佳 。 复苏苏的第一个24h血乳酸浓浓度恢复正常(2mmolL)在病因 消除的情况下，病人的存活率明显显增加碱缺失可分为为 ：轻轻度 (-2 -5mmol/L),中度-5
12、 -15mmol/L ) ，重度 ( -15mmol/L ) 。未控制出血的失血性休克复苏苏推荐意见见23：对对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控 制性复苏苏，收缩压维缩压维 持在80-90mmHg，以保证证重要脏脏器的 基本灌注，并尽快止血；出血控制后再进进行积积极容量复苏苏(D 级级) 。 推荐意见见24 ：对对合并颅脑损伤颅脑损伤 的多发伤发伤 病人、老年病人及高 血压压病人应应避免控制性 复苏苏(E 级级 ) 。总总 结结1. 休克的诊诊断不能单纯单纯 以血压压的改变为标变为标 准，应应加入氧 代谢谢和组织组织 灌注的相关指标标。 2. 抗休克从增加心输输出量的影响因素入手。CO = SV HR增加SV很重要：增加前负负荷-补补液扩扩容，纠纠正贫贫血增加心肌收缩缩力-正性肌力药药后负负荷-缩缩血管药药物 3.监测监测 基本的生命体征外，可以把ScVO2, Pcv-Aco2,乳 酸作为为复苏苏目标标，进进行综综合评评估。 4.创伤创伤 患者的早期限制性液体复苏苏。
